《Sleep Health》：Heated tobacco product (HTP) use and sleep disturbance among Japanese workers: Findings from the J-ECOH Study
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目的：加热烟草产品（Heated tobacco products, HTPs）的市场扩张迅速，尤其是在日本，且其被宣传为比卷烟危害更小。尽管可燃卷烟吸烟与睡眠受损相关，但关于加热烟草产品对睡眠影响的证据仍然有限。研究人员评估了加热烟草产品使用与睡眠潜伏期、睡
目的：加热烟草产品（Heated tobacco products, HTPs）的市场扩张迅速，尤其是在日本，且其被宣传为比卷烟危害更小。尽管可燃卷烟吸烟与睡眠受损相关，但关于加热烟草产品对睡眠影响的证据仍然有限。研究人员评估了加热烟草产品使用与睡眠潜伏期、睡眠持续时间及睡眠障碍之间的关联。
方法：研究人员在“日本职业健康流行病学协作研究”（Japan Epidemiology Collaboration on Occupational Health, J-ECOH Study，2018—2021年）中开展了一项横断面研究，研究对象为12026名年龄在20至69岁之间的工人。吸烟状态被分为从不吸烟者、既往吸烟者、单纯加热烟草产品使用者、双重使用者（即同时使用加热烟草产品和卷烟）及单纯卷烟吸烟者。睡眠结局包括睡眠潜伏期、睡眠持续时间以及睡眠障碍指标（≥3次/周）——入睡困难、早醒和不安稳睡眠。研究人员采用多水平泊松回归模型估计睡眠障碍的患病率比（Prevalence Ratios, PRs），并采用多水平线性回归模型估计睡眠潜伏期和睡眠持续时间，同时调整社会人口学、生活方式、职业及身体因素。
结果：与从不吸烟者相比，单纯加热烟草产品使用者、双重使用者及单纯卷烟吸烟者入睡困难的调整后患病率比（95%置信区间）分别为1.59（1.06—2.37）、1.63（1.36—1.95）和1.27（1.03—1.57）。对于不安稳睡眠，患病率比分别为1.47（1.20—1.80）、1.33（1.03—1.72）和1.13（0.87—1.45）。单纯加热烟草产品使用者、双重使用者及单纯卷烟吸烟者的调整后平均睡眠潜伏期较长（分别为20.7、21.9、20.9分钟，而不从不吸烟者为18.0分钟）。各吸烟组之间的睡眠持续时间差异不大。
结论：在工人中，单纯加热烟草产品使用和双重使用与更长的睡眠潜伏期及更多的睡眠障碍指标相关。加热烟草产品在睡眠方面可能并非危害较小的替代品。
论文解读：日本工人中加热烟草产品使用与睡眠障碍的关联——J-ECOH研究
一、研究背景与问题提出
近年来，加热烟草产品（Heated tobacco products, HTPs）在全球范围内，尤其是欧洲和西太平洋地区，其认知度、使用率和销量均呈现快速上升趋势。HTPs通过加热经处理后的烟叶而非燃烧的方式，产生可供吸入的气溶胶，从而减少部分燃烧相关有毒物质，同时递送与可燃卷烟相当水平的尼古丁。日本是全球最大的HTPs市场，该产品于2014年首次引入，目前全国超过10%的人口使用HTPs，而可燃卷烟的吸烟率则持续下降。烟草行业将HTPs宣传为比可燃卷烟更健康的替代品。然而，HTPs对健康的影响证据仍然有限，既往研究提示其可能与糖尿病、血脂异常、听力损害和高血压等健康结局相关，但这些证据多为横断面研究。
睡眠障碍是重大的公共卫生问题，可增加高血压、血脂异常、糖尿病及心血管死亡率等可预防健康结局的风险。可燃卷烟吸烟对睡眠的影响已被广泛研究，习惯性吸烟会对睡眠质量和持续时间产生不利影响。随机对照试验证明，非吸烟者暴露于尼古丁可延长睡眠潜伏期、缩短总睡眠时长并减少快速眼动睡眠比例。尼古丁对乙酰胆碱受体及多巴胺释放的作用为上述关联提供了合理的生物学基础。
由于HTPs递送的尼古丁剂量与可燃卷烟相当，因此有理由担忧其同样可能损害睡眠。日本超过70%的HTPs使用者报告在家中吸用HTPs，这可能增加睡前尼古丁暴露。考虑到尼古丁的半衰期约为2小时，全天反复使用可能导致持续的尼古丁暴露，从而干扰睡眠调节。此外，薄荷味HTPs在日本年轻人中广泛营销，动物研究显示其可增强尼古丁依赖并与尼古丁产生协同效应，可能进一步加剧睡眠障碍。然而，关于HTPs使用与睡眠关系的研究仍然十分稀缺。基于此，研究人员利用日本职业健康流行病学协作研究（Japan Epidemiology Collaboration on Occupational Health, J-ECOH Study）的大规模职业队列数据，重点考察了HTPs使用与睡眠潜伏期、睡眠持续时间及睡眠障碍指标之间的关联，并同时评估了双重使用者及单纯卷烟吸烟者的状况以作比较。
二、主要技术方法概述
本研究为横断面分析，数据来源于J-ECOH Study第三阶段调查（2018年4月至2021年2月），研究对象来自日本关东和东海地区职业医师网络招募的大型企业员工。最终分析人群包括12026名年龄在20至69岁之间的工人（10587名男性和1439名女性）。排除标准包括年龄小于20岁或大于等于70岁、烟草使用信息缺失、现患或既往精神疾病者，以减少潜在混杂和反向因果效应。
吸烟状态通过自填问卷评估，分为从不吸烟者、既往吸烟者、单纯HTPs使用者（当前使用HTPs但不吸烟）、双重使用者（同时使用卷烟和HTPs）以及单纯卷烟吸烟者（当前吸烟但不使用HTPs）五类。睡眠结局通过问卷评估，包括睡眠潜伏期（就寝后入睡所需分钟数）、睡眠持续时间（工作日和休息日的平均睡眠时间），以及三种睡眠障碍指标（≥3次/周判定为存在）：入睡困难（入睡时间超过30分钟）、早醒（夜间或清晨醒来）和不安稳睡眠（采用CES-D简表中的条目）。统计分析采用多水平混合效应泊松回归模型估计睡眠障碍的患病率比（Prevalence Ratios, PRs），多水平混合效应线性回归模型估计调整后平均睡眠潜伏期和睡眠持续时间。模型1调整年龄和性别；模型2进一步调整教育程度、婚姻状况、与学龄前儿童同住、休闲时间体力活动、饮酒、咖啡因摄入、睡前屏幕使用时间、夜班工作、加班时间、工作相关体力活动、体质指数（Body Mass Index, BMI）、高血压、糖尿病和高脂血症等协变量。敏感性分析排除了每月夜班≥4天的参与者，并按照烟草产品使用量（1—10件/天 vs ≥11件/天）分层描述睡眠结局。统计分析使用Stata Version 19.5软件，双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
三、研究结果
3.1 参与者特征与睡眠结局的初步描述
在12026名参与者中，47.9%为从不吸烟者，24.6%为既往吸烟者，6.1%为单纯HTPs使用者，8.8%为双重使用者，12.6%为单纯卷烟吸烟者。单纯HTPs使用者中男性比例较高，且更可能处于已婚状态、与学龄前儿童同住、每月加班超过46小时并每天睡前使用屏幕。双重使用者同样以男性为主、年龄较轻，更常从事夜班工作、加班、工作相关体力活动水平较高、饮食健康程度较低且BMI较高。初步数据显示，所有当前烟草产品使用类别的睡眠潜伏期均较从不吸烟者延长，其中双重使用者最长，其次为单纯卷烟吸烟者和单纯HTPs使用者，该模式在工作日和休息日一致。相比之下，睡眠持续时间在各组间差异很小（工作日6.5—6.7小时，休息日7.6—8.0小时）。
3.2 烟草产品使用与睡眠障碍指标的关联
多变量调整分析显示，对于入睡困难（≥3次/周），双重使用者的调整后PR为1.63（95%置信区间[CI]：1.36—1.95），单纯HTPs使用者为1.59（95% CI：1.06—2.37），单纯卷烟吸烟者为1.27（95% CI：1.03—1.57），均高于从不吸烟者。估计值在逐步调整协变量的模型中保持一致，说明潜在混杂因素的调整未实质性改变关联强度。对于不安稳睡眠（≥3次/周），单纯HTPs使用者的调整后PR为1.47（95% CI：1.20—1.80），双重使用者为1.33（95% CI：1.03—1.72），单纯卷烟吸烟者为1.13（95% CI：0.87—1.45）。对于早醒（≥3次/周），单纯卷烟吸烟者的调整后PR为0.75（95% CI：0.66—0.86），单纯HTPs使用者接近1.0，双重使用者略低于1.0，但置信区间包含无效值。排除夜班工人的敏感性分析结果与主分析一致，尽管因样本量减小而置信区间更宽，表明观察到的关联具有较好的稳健性。
3.3 烟草产品使用量与睡眠结局的描述性分析
按使用量分层描述显示，工作日睡眠潜伏期在从不吸烟者和既往吸烟者中为17.6至18.2分钟，在当前烟草产品使用者中为19.7至22.4分钟。单纯卷烟吸烟者中，每日吸烟≥11支者的工作日睡眠潜伏期长于每日吸烟1—10支者（21.4 vs 19.7分钟）。工作日睡眠持续时间在各组之间相差不大，但在当前烟草产品使用者中，每日使用≥11件者比每日使用1—10件者的工作日睡眠时间短0.1至0.3小时。入睡困难的患病率从不吸烟者的7.6%到每日使用≥11件产品的双重使用者的12.9%不等。不安稳睡眠在从不吸烟者和既往吸烟者中为6.9%至9.8%，在当前烟草产品使用者中为7.6%至15.5%。
3.4 多变量调整后的睡眠潜伏期与睡眠持续时间
在工作日，完全调整模型显示，双重使用者的平均睡眠潜伏期最长（21.9分钟，95% CI：20.6—23.1），其次为单纯卷烟吸烟者（20.9分钟，95% CI：19.9—22.0）和单纯HTPs使用者（20.7分钟，95% CI：19.3—22.2），而不从不吸烟者为18.0分钟（95% CI：17.2—18.8）。休息日睡眠潜伏期呈现相似模式。相比之下，调整后工作日平均睡眠持续时间在各吸烟组之间为6.6至6.7小时，调整后休息日睡眠持续时间为7.8至8.0小时，组间差异甚微。排除夜班工人的敏感性分析结果基本不变。
四、讨论与结论
研究人员认为，这是首项考察HTPs使用与睡眠障碍指标关联的研究。本研究发现，单纯HTPs使用者和双重使用者入睡困难和不安稳睡眠的患病率高于从不吸烟者，其关联强度与单纯卷烟吸烟者相当或更高。此外，单纯HTPs使用者、双重使用者和单纯卷烟吸烟者的睡眠潜伏期均长于从不吸烟者，而睡眠持续时间在各组间差异不大。这些发现提示HTPs使用可能与可燃卷烟吸烟一样与睡眠障碍相关。
研究结果与其他尼古丁递送产品的证据一致。电子烟、无烟烟草和尼古丁替代疗法的研究均报告了与更长睡眠潜伏期和更短睡眠持续时间之间的关联。最合理的解释是尼古丁暴露。已知尼古丁通过刺激烟碱型乙酰胆碱受体（nicotinic acetylcholine receptors, nAChRs）、影响多巴胺释放，作用于参与睡眠—觉醒调节的脑区，从而增加入睡时间、碎片化睡眠、减少慢波睡眠并抑制快速眼动睡眠。HTPs常在室内和家中使用，可能增加一天中较晚时段及睡前的尼古丁暴露。双重使用者可能代表尼古丁依赖程度更高、全天尼古丁暴露更持续的人群。研究引用其他文献指出，单纯HTPs使用者的唾液可替宁（cotinine）水平与单纯卷烟吸烟者相当，双重使用者总体消费更多烟草产品，累积尼古丁暴露量更大。
研究人员同时指出反向因果的可能性：存在睡眠问题者可能更难戒烟，可能因认为HTPs危害更小而开始使用或转为双重使用，从而增加总体尼古丁暴露并可能使睡眠问题恶化，形成睡眠障碍与尼古丁依赖之间的恶性循环。尤其值得关注的是，HTPs使用可能阻碍戒烟。
研究的优势包括样本量大、评估了多种烟草使用行为、采用多个睡眠结局指标、参与者社会背景相对同质且调整了大量潜在混杂因素。局限性包括：横断面设计无法推断因果；睡眠测量基于自我报告问卷，可能受回忆偏倚或错误分类影响；仅评估了部分睡眠维度；烟草产品使用仅按类型分类，缺少吸食行为、使用时机和尼古丁依赖的详细数据；参与者为大型企业员工且排除了现患或既往精神疾病者，结果可能受健康工人效应影响，外推性受限。
研究结论指出，HTPs使用与入睡困难增加、不安稳睡眠更频繁以及睡眠潜伏期延长相关，其关联强度与卷烟吸烟相当或更大。这些发现表明，从睡眠健康角度而言，HTPs可能并非危害较小的替代品。未来需开展采用客观睡眠测量手段（如体动记录仪或多导睡眠监测）并细化HTPs暴露评估的纵向研究，以验证上述关联。
