《Brain Sciences》：Perioperative Predictors and Temporal Trajectories of Postoperative Cognitive Decline After Carotid Endarterectomy: A Prospective Cohort Study
编辑推荐：
背景/目的：颈动脉狭窄是血管性认知障碍的确立危险因素。尽管颈动脉内膜切除术（CEA）降低了缺血性卒中风险，但其对认知功能的影响仍不明确。既往多数研究依赖于认知评分的平均变化，未采用基于患者水平的蒙特利尔认知评估量表（MoCA）阈值来定义术后认知功能障碍。此外，
背景/目的：颈动脉狭窄是血管性认知障碍的确立危险因素。尽管颈动脉内膜切除术（CEA）降低了缺血性卒中风险，但其对认知功能的影响仍不明确。既往多数研究依赖于认知评分的平均变化，未采用基于患者水平的蒙特利尔认知评估量表（MoCA）阈值来定义术后认知功能障碍。此外，很少有研究整合基线、术中及术后多个围术期变量域来考察认知结局的异质性。因此，研究人员采用基于阈值的MoCA变化来定义术后认知功能障碍，并前瞻性评估了与CEA后不同认知结局相关的围术期因素。方法：研究人员前瞻性纳入接受全身麻醉下择期CEA的老年患者。在筛查的183例患者中，最终纳入并分析了162例。所有患者均按标准化麻醉和手术方案管理。收集了术前临床、实验室和影像学变量、术中血流动力学参数以及术后临床指标。主要结局为出院时的认知功能障碍，定义为MoCA评分较基线下降≥2分。次要结局为术后30天的认知功能障碍，定义为电话MoCA（t-MoCA）评分相对相应基线领域下降≥3分。结果：在162例入组患者中，术前甘油三酯水平、术前脑低灌注体积、手术侧别、术中平均动脉压（MAP）下降幅度以及术后第1天视觉模拟量表（VAS）评分与早期术后认知功能障碍独立相关。包含这五个因素的预测模型在出院前认知功能障碍方面实现了0.752（95% CI: 0.670–0.835）的曲线下面积（AUC）。对于30天认知功能障碍，该模型的AUC为0.717（95% CI: 0.606–0.828）。所有完成30天随访的患者被分为四种认知轨迹亚型，其纵向认知变化通过桑基图进行可视化。结论：一个整合了代谢、脑灌注、手术、血流动力学和疼痛相关变量的围术期模型可能有助于识别CEA后认知功能障碍风险增加的患者。轨迹分析进一步揭示了异质性的术后认知模式，包括短暂性、迟发性和持续性下降。这些发现支持个体化的围术期风险评估和结构化的认知随访。然而，本研究未进行内部或外部验证，需要在更大的多中心队列中进行进一步测试。
研究背景与问题
颈动脉狭窄是血管性认知障碍的确立危险因素，可导致从轻度认知损害到血管性痴呆的认知后果，甚至与阿尔茨海默病等神经退行性疾病共存。即使低级别颈动脉狭窄，其卒中风险虽较低，也与进行性脑萎缩和认知下降相关。颈动脉内膜切除术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的主要手段，可降低缺血性卒中风险，但其对认知功能的影响仍存争议。术前已存在的认知下降、脑小血管疾病、术中低灌注或微栓塞以及术后高灌注均可能影响术后认知结局。既往研究多依赖群体平均认知评分变化，但这种聚合均值可能掩盖临床相关的个体间异质性，因为部分患者的认知改善可能在统计学上抵消其他患者的显著恶化。此外，重复认知评估带来的练习效应以及焦虑、睡眠质量、术中血压波动、术后早期状态等混杂因素常未被综合考虑。因此，亟需一项前瞻性研究，利用多维围术期数据评估个体化认知变化。
研究设计与结论
研究人员在北京大学第三医院神经外科开展了一项前瞻性队列研究，于2025年至2026年间纳入162例年龄≥60岁、美国麻醉医师协会（ASA）分级I-III级、接受全身麻醉下择期CEA的老年患者。研究排除了术前存在痴呆或由其他病因导致的认知障碍、严重视听或语言障碍、日常生活活动能力异常、酒精或物质依赖以及合并严重心肝肾或血液系统疾病的患者。所有患者均遵循标准化的麻醉和手术方案管理。研究在术前、出院时及术后30天三个时间点评估认知功能，采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和电话MoCA（t-MoCA），并以基于患者水平的阈值变化定义认知功能障碍。主要结局为出院时MoCA下降≥2分，次要结局为术后30天t-MoCA下降≥3分。研究共识别出五个与早期术后认知功能障碍独立相关的围术期因素：术前甘油三酯水平、术前脑低灌注体积、手术侧别、术中平均动脉压（MAP）最大下降幅度以及术后第1天视觉模拟量表（VAS）疼痛评分。基于这五个因素构建的预测模型在出院前认知功能障碍方面显示出良好的区分度（AUC 0.752），并在术后30天认知功能障碍方面保持中等区分度（AUC 0.717）。轨迹分析进一步将完成30天随访的119例患者分为稳定型、短暂型、迟发型和持续型四种认知轨迹亚型，揭示了术后认知变化的异质性。这一发现支持个体化的围术期风险评估和结构化的认知随访，但研究人员强调该模型尚未经过内部或外部验证，需在更大规模的多中心队列中进一步检验。
关键技术方法
研究人员采用了多种关键技术方法：首先，利用最小绝对收缩和选择算子（LASSO）回归模型对所有候选围术期变量进行筛选以减少过拟合和多重共线性，并通过10折交叉验证选择最优惩罚参数λ；其次，对LASSO筛选出的变量进行多变量二元逻辑回归分析，基于似然比统计量进行向后消除，计算调整后的比值比（OR）和95%置信区间（CI）；最后，使用桑基图（Sankey diagram）可视化患者从出院至术后30天的认知结局转变轨迹。
研究结果
3.1 与不同认知结局相关的因素
在162例患者中，出院时28例（17.3%）出现认知改善，60例（37.0%）出现认知下降，74例（45.7%）保持稳定。认知改善组患者更年轻，左利手比例更高。
3.2 预测模型的变量选择
LASSO回归保留了六个变量：术前甘油三酯水平、术前脑低灌注体积、手术侧别、术中MAP最大下降幅度、术后谵妄（POD）以及术后第1天VAS评分。经1000次Bootstrap重抽样验证，所有六个变量的选择频率均大于0.5。将这些变量纳入多变量逻辑回归后，五个变量保持独立关联：术前甘油三酯水平（OR=1.846）、脑低灌注体积（OR=1.008）、手术侧别（左侧，OR=2.509）、术中MAP最大下降幅度（OR=1.048）以及术后第1天VAS评分（OR=1.323）。敏感性分析强制纳入基线MoCA后，上述五个因素仍显著相关。该预测模型方程为logit(P) = ?4.053 + 0.613×甘油三酯 + 0.008×低灌注体积 + 0.920×手术侧别(左侧) + 0.047×(MAPbase-min百分比变化) + 0.280×术后第1天VAS。模型在出院前认知功能障碍的AUC为0.752（95% CI: 0.670–0.835），在术后30天认知功能障碍的AUC为0.717（95% CI: 0.606–0.828），校准曲线显示预测概率与实际事件率一致，决策曲线分析表明在广泛的阈值概率范围内具有正向净临床获益。
3.3 术后30天的不同认知结局
在119例完成30天随访的患者中，46例出院时存在认知下降的患者中，26例（56.5%）在30天时仍表现为持续性认知下降；73例出院时无认知下降的患者中，8例（11.0%）在30天时发展为迟发性认知下降。桑基图清晰展示了四种认知轨迹：稳定认知（65例）、短暂性认知下降（20例）、迟发性认知下降（8例）和持续性认知下降（26例）。
讨论与结论
讨论部分指出，较高的术前甘油三酯水平可能与代谢-血管脆弱性有关，在围术期血流动力学应激下变得临床相关，但其证据尚不一致，该发现需视为假设生成性质。术前脑低灌注体积的独立预测作用支持了基础脑储备在术后认知脆弱性中的重要性，但低灌注组织在血运重建后可能同时受益于灌注改善和遭受再灌注损伤。手术侧别的关联可能部分归因于MoCA量表对语言功能的权重偏向，尤其在右利手人群中左侧CEA更易引起可测量的MoCA下降，应谨慎解读此发现。术中MAP下降的关联强调了CEA期间血流动力学稳定的重要性，相对MAP降幅可能比绝对最低值更具信息价值，支持个体化血压管理。术后第1天VAS评分的独立关联提示疼痛可能通过应激激活、炎症介质释放和睡眠紊乱等机制贡献于早期认知脆弱性，支持充分的多模式镇痛策略。研究还讨论了部分CEA特异性术中因素（如脑氧饱和度下降、钳夹时间）未显示独立关联的可能原因，包括预防性升压策略和较短的手术时间。轨迹分析提供了超越单次术后评估的额外临床信息，显示部分早期下降患者可在30天恢复，而另一些出院时正常的患者可能出现迟发性下降，支持对高危患者进行结构化随访。
研究结论：术前甘油三酯水平、脑低灌注体积、手术侧别、术中MAP下降幅度以及术后第1天VAS评分与CEA后早期认知功能障碍独立相关。整合这些变量的模型在出院时显示出可接受的区分度，在30天时显示出中等区分度。CEA后的认知轨迹呈现异质性，包括短暂性、迟发性和持续性下降。这些发现可能支持围术期风险分层和结构化的术后认知随访。然而，本研究未进行内部或外部验证，需要在更大的多中心队列中进行进一步测试。
