运动保持技术是否更优越？

《Spine Research》：Are motion-preservation techniques superior?

　　

背景：混合手术（HS）和颈椎全椎间盘置换术（cTDR）等非融合技术在未经调整的研究系列中显示出良好的早期功能结果，但患者选择标准常常混淆这些发现。本探索性研究采用多变量框架校正基线选择偏倚，评估了HS与前路颈椎椎间盘切除融合术（ACDF）及cTDR的临床疗效和手术效率。方法：本研究为回顾性研究，纳入77例临床病例（ACDF：55例，HS：14例，cTDR：8例）。急性功能恢复评估至12个月，邻近节段病变（ASD）通过平均32.4个月的延长机械安全监测窗口进行追踪。采用广义估计方程（GEE）对纵向评分进行建模，并采用协方差分析（ANCOVA）利用连续协变量调整结局指标。结果：GEE模型显示所有组别随时间推移均获得显著功能改善（p<0.01）。ANCOVA调整后，各治疗组6个月调整功能指标相当（调整后颈功能障碍指数平均差值：ACDF 6.84 vs. cTDR 4.25 vs. HS 3.90；p=0.11）。相反，手术技术仍为手术时间的独立预测因子（p=0.03），其中cTDR调整后持续时间最短（123.0分钟），低于ACDF（152.9分钟）和HS（163.8分钟）。ASD仅发生于ACDF组（5.2%），而运动保留组保持为0%。结论：校正基线选择偏倚后，非融合技术的长期功能优势消失，在1年时达到等效的治疗平台期。然而，cTDR和HS在手术效率及预防邻近节段退变的期中机械保护方面仍保持显著优势。

1. 引言
颈椎退行性变（CDDD）在全球范围内是高度普遍的疾病。当涉及多个节段时，则归类为多节段颈椎退行性变（MCDDD），影响高达5%的普通人群。该病常导致明显疼痛及功能障碍。其主要临床表现包括颈臂痛、神经根病和颈髓病，均可严重影响患者的生活质量。

历史上，前路颈椎椎间盘切除融合术（ACDF）一直是治疗MCDDD的金标准。然而，融合运动节段会改变颈椎的生物力学特性，因非融合节段承受的补偿性应力而增加邻近节段病（ASD）发生的风险。为缓解这一并发症，人们开发了颈椎人工椎间盘置换术/颈椎全椎间盘置换术（CDA/cTDR）。CDA采用动态假体设计，旨在保留节段活动度并降低ASD发生率，其短期和中期临床疗效与ACDF相当。

尽管有这些进展，单凭ACDF或CDA可能并不适用于所有MCDDD病例。因此，混合手术（HS）作为一种灵活的替代方案应运而生，允许根据每个受累节段的具体病理状态进行个体化处理。

近期证据提示，HS兼具两种技术的优势：在需要的地方提供稳定的融合，同时在其他部位保留活动度并减少假体相关并发症。尽管如此，关于其明确优越性的现有文献仍稀缺且结论不一。

虽然随机对照试验（RCT）和大规模多中心注册登记研究为保留运动技术建立了严格的临床框架，但往往在人为限制条件下评估理想化患者群体。相比之下，小规模、单中心的回顾性队列研究代表了至关重要的"真实世界证据"，反映日常临床实践和手术决策。

本研究的主要目的并非仅仅复制现有的非劣效性试验，而是在常规临床环境下系统评估适应证与选择偏倚的作用。通过采用协方差分析（ANCOVA）模型，本工作旨在回答一个关键的方法学问题：广泛报告的混合和假体构建早期功能优越性，在多大程度上是由真实的技术优势驱动，与未调整的、倾向于选择年龄较轻且基线病情较简单的患者的选择偏倚相关？

2. 方法
一项回顾性队列研究在一家高复杂度私立医疗中心开展。主要目标是于2016年1月至2024年6月期间，比较HS与ACDF和CDA等传统颈椎构建方式的临床疗效。

纳入标准：诊断为MCDDD并接受显微镜下前路手术的患者。符合条件者需有使用视觉模拟量表（VAS）和颈功能障碍指数（NDI）在术后1、3、6和12个月的临床随访记录。

排除标准：翻修手术、恶性肿瘤病史、肌张力障碍、肩部病变或肩袖疾病。

依据流行病学观察研究报道规范（STROBE）从中心电子病历中提取数据。分别在术前及术后1、3、6和12个月五个时间点对颈椎区、右臂和左臂的疼痛强度进行VAS评估。采用NDI在同一时间点评估功能残疾。

此外，还记录了手术方式（HS、ACDF或CDA/cTDR）及所治疗的具体颈椎节段；症状持续时间以及ASD发生率亦被记录。

HS治疗节段的选择基于针对节段的评估：节段出现严重塌陷或不稳时采用融合椎间融合器（ACDF）；而高度及活动度保留的节段则通过CDA（cTDR）进行治疗，以维持生理运动学。

为确保结构清晰，各队列的手术复杂度由器械化节段总数定义，而非单一技术的选择。在既往报告框架中，一次计数错误将混合组的节段数严格限制为刚性融合节段，错误地遗漏了同时进行人工置换的节段。从操作层面而言，本研究中的HS被严格定义为前路多节段重建，涉及至少一个通过椎间融合器放置的融合节段和至少一个通过cTDR保留活动的节段。

本研究实施了双时间轴随访框架，以将急性功能恢复特征与长期机械安全特征相分离。患者报告结局指标（PROMs），特别是NDI和VAS，在标准化术后12个月窗口内被追踪以评估早期临床稳定。相反，一项独立的、延长的临床和影像学监测方案在该里程碑之后维持。该延长监测窗口专用于追踪延迟发生的器械相关结构改变和机械性失效，从而验证对ASD等迟发性并发症的时间序列报告。

数据在Microsoft Excel 2021（版本18.0）中管理，并使用SPSS v27.0进行分析。采用Shapiro–Wilk检验评估定量变量的正态性。三组间的基线人口学比较（年龄和体重指数[BMI]）使用单因素方差分析，分类数据（生物学性别）采用卡方检验。根据数据分布情况，VAS和NDI评分的组间比较使用Student t检验或Mann–Whitney U检验。采用Friedman检验评估各组内疼痛和残疾评分的纵向演变。

为比较三组（ACDF、cTDR和HS）间的基线手术参数，最初采用Kruskal–Wallis检验。

为降低回顾性队列固有选择偏倚的风险，执行了ANCOVA以调整术后6个月的指标（NDI和VAS）及手术效率数据。多变量调整矩阵在年龄和器械化节段之外进行了扩展，纳入影响常规临床治疗分配的连续基线协变量：术前基线功能状态（术前NDI）、基线疼痛评分（术前颈椎VAS）以及症状持续时间。

研究实施严格的双时间轴随访框架，旨在将急性功能恢复独立评估于长期机械及器械相关安全特征之外。PROMs，包括NDI及颈痛和神经根痛的VAS，在标准化术后12个月窗口内追踪，期间完整病例数据依从率为100%。

相反，另一项独立的、延长的临床及影像学监测方案维持至平均32.4个月（范围：12–45个月）。该延长的时间序列观察窗口专用于识别迟发性结构并发症，特别是ASD及机械植入物失效，确保急性功能稳定与晚期结构退化作为独立的临床现象被报告。

本研究遵循《赫尔辛基宣言》所载原则。研究方案获美巴考德雷医疗中心机构审查委员会（IRB）批准（委员会批准编号：CMABC 24-103）。鉴于研究的回顾性性质，IRB批准本研究并给予知情同意豁免。数据保密依据墨西哥《卫生研究法通用规定》予以保证。

3. 结果
本研究共纳入77例患者（图1）。队列包括50例女性（64.9%）和27例男性（35.1%），平均年龄55.4岁（范围：31–85岁）。BMI为24.83 kg/m2（范围：17.7–38.3 kg/m2）。52.90%的患者在发病后6个月内接受治疗，而27.10%的症状持续24个月或更长（表1）。

表1 基线人口学与临床特征。

| 变量 | ACDF (n=55) | 混合术 (n=14) | cTDR (n=8) | 统计检验 | p值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 58.78 ± 10.40 | 48.07 ± 7.70 | 45.25 ± 6.70 | 单因素方差分析 | < 0.010* |
| BMI (kg/m2) | 24.83 ± 4.20 | 25.57 ± 2.60 | 23.91 ± 5.10 | 单因素方差分析 | 0.760 |
| 生物学性别（女/男） | 36/19 | 10/4 | 4/4 | 卡方检验 | 0.591 |
| 症状持续时间（<6个月/>24个月） | 52.90%/27.10% | // | // | 描述性 | N/A |
| 手术节段数 | 2.58 ± 0.66 | 2.50 ± 0.52 | 1.43 ± 0.51 | Kruskal–Wallis H检验 | 0.030* |
| 出血量 | 56.80 ± 52.20 | 62.30 ± 66.50 | 50.60 ± 47.60 | Kruskal–Wallis H检验 | 0.960 |
| 手术时间 | 154.60 ± 39.50 | 140.70 ± 26.30 | 112.50 ± 21.20 | Kruskal–Wallis H检验 | < 0.010* |
| 住院时间（天） | 1.70 ± 0.80 | 1.90 ± 0.50 | 1.60 ± 1.10 | Kruskal–Wallis H检验 | 0.260 |

ACDF = 前路颈椎椎间盘切除融合术；BMI = 体重指数；cTDR = 颈椎全椎间盘置换术；LOS = 住院时间
* 具有统计学显著性（p < 0.05）

图1. 患者选择与纳入研究的流程图。

为进一步优化人群特征，对三个手术组（ACDF，n=55；混合术，n=14；cTDR，n=8）进行了比较分析。发现存在显著年龄差异（p<0.010），ACDF组患者年龄较大（58.78±10.40岁），而混合组（48.07±7.70岁）和cTDR组（45.25±6.70岁）患者年龄较年轻。然而，三组间BMI（p=0.760）或生物学性别分布（p=0.590）方面无统计学显著差异。

在最终模型执行前，进行了严格的ANCOVA诊断评估：通过Shapiro–Wilk检验验证了标准化残差的正态性（p>0.05）；通过Levene检验确认各治疗组间方差齐性（p=0.14）；并排除了多重共线性，所有连续预测因子的方差膨胀因子（VIF）均<1.4。此外，通过确认手术组与各协变量之间无统计学显著交互作用，正式满足了回归斜率齐性的要求（组×年龄，p=0.41；组×节段数，p=0.28）。

无论使用何种手术构建方式，疼痛评分和功能残疾指数均出现显著改善。采用VAS测量的颈痛从术前均值4.28逐步下降至12个月随访时的2.82（p<0.01）。右臂（3.92→2.60，p<0.01）和左臂（4.22→2.74，p<0.001）的VAS评分也观察到类似的下降。NDI同样表现出显著改善，从术前4.54降至1年时的2.32（p<0.01）（图2，表2）。

表2 临床结局纵向演变（全部人群）。

| 结局指标 | 术前 | 1个月 | 3个月 | 6个月 | 1年 | 统计检验 | p值 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VAS 颈椎 | 4.28 | 2.58 | 2.22 | 3.10 | 2.82 | Friedman检验 | < 0.01* |
| VAS 右臂 | 3.92 | 3.86 | 2.70 | 2.92 | 2.60 | Friedman检验 | < 0.01* |
| VAS 左臂 | 4.22 | 2.70 | 2.46 | 2.88 | 2.74 | Friedman检验 | < 0.01* |
| NDI评分 | 4.54 | 2.78 | 2.58 | 2.78 | 2.32 | Friedman检验 | < 0.01* |

数值代表平均秩次。秩次越高表示疼痛/残疾程度越高。本表列出所有患者在12个月随访期间疼痛及残疾评分的平均秩次。
NDI = 颈功能障碍指数；VAS = 视觉模拟量表。
* 具有统计学显著性（p < 0.05）

图2. HS相对于ACDF和cTDR的对比临床疗效。（A）NDI演变显示6个月时具有显著优势（p=0.03）。（B）左臂痛VAS缓解，突出早期减压优越性（p≤0.01）。（C）颈痛减轻在上半年显示对HS有利的趋势。HS = 混合手术；ACDF = 前路颈椎椎间盘切除融合术；cTDR = 颈椎全椎间盘置换术；NDI = 颈功能障碍指数；VAS = 视觉模拟量表。

比较不同构建方式时，HS在术后1、3和6个月的颈椎VAS减轻方面显示优越趋势，尽管这些差异未达统计学显著性。然而，在6个月时间点，左臂VAS（神经根病）（p<0.01）和NDI（p=0.03）发现HS具有显著差异优势。至12个月随访时，各技术的临床结局趋于可比，未发现HS与传统方法之间的显著差异（图2，表3）。

表3 对比分析：标准术式（ACDF/cTDR）与HS。

| 变量 | 标准组（p50） | 混合组（p50） | 统计检验 | p值 |
|---|---|---|---|---|
| 术前VAS颈椎 | 7 | 7 | Mann–Whitney U | 0.921 |
| 1个月VAS颈椎 | 2 | 0 | Mann–Whitney U | 0.076 |
| 6个月VAS颈椎 | 3 | 0 | Mann–Whitney U | 0.216 |
| 6个月VAS左臂 | 0 | 0 | Mann–Whitney U | < 0.01* |
| 术前NDI | 16 | 18 | Mann–Whitney U | 0.913 |
| 3个月NDI | 4 | 1 | Mann–Whitney U | 0.15 |
| 6个月NDI | 4 | 0 | Mann–Whitney U | 0.03* |
| 1年NDI | 6 | 2 | Mann–Whitney U | 0.33 |

本表突出显示混合组与标准术式在特定随访时间点结局的差异。p50：中位值。
ACDF = 前路颈椎椎间盘切除融合术；cTDR = 颈椎全椎间盘置换术；HS = 混合手术；NDI = 颈功能障碍指数；VAS = 视觉模拟量表。
* 具有统计学显著性（p < 0.05）

统计分析特别指出术后6个月时间窗为分岔点，此时HS在功能缓解（NDI）和神经根痛控制方面提供了显著优于标准融合术或人工置换术的效果。

尽管所有组在一年时都达到了相似的改善“平台期”，但混合组达到此恢复状态的速度更快。仅在 ACDF 组中检测到 4 例 ASD。ASD 发展的平均时间为 28.5 个月（范围：12–45 个月）。在研究随访期间，混合组或 cTDR 组未记录到任何 ASD 病例。ASD 仅出现在仅融合组（ACDF）中，这支持了生物力学假设，即在特定节段保留运动（如 HS 所做的那样）可减少相邻节段的应力。尽管新技术的随访时间较短，但这些组在最初几年完全未出现 ASD，是防止节段破坏方面长期优越性的一个有希望的指标。

为了考虑在多个术后时间点（1、3、6 和 12 个月）重复收集的疼痛和功能障碍数据的受试者内相关性，实施了一个广义估计方程（GEE）模型。纵向分析显示时间具有高度显著的主效应（p < 0.01），证实所有三种手术结构都成功实现了 NDI 和 VAS 评分相比术前值的渐进性降低。关键在于，NDI 的组别 × 时间交互项未达到统计显著性（p = 0.14）。这证实了虽然 HS 组在中期 6 个月间隔显示出加速的功能恢复趋势，但在最终 12 个月基线上整体纵向轨迹并未发生统计分歧，表明在跨越整个随访期建模时具有等效的长期临床缓解。

分析显示，一旦在运动保留队列中适当考虑了同时进行的关节置换节段，三个治疗组的基线累计手术颈椎节段数之间没有统计学显著差异。ACDF 组进行了广泛的重建，平均为 2.58 ± 0.66 个节段（范围为 2 到 4 个），其中近一半的病例（49%）涉及 3 或 4 个节段。从操作上平衡这种基线结构复杂性，HS 队列呈现出紧密匹配的特征，平均治疗 2.50 ± 0.52 个节段。相反，在此特定研究框架内，cTDR 队列完全由双节段手术组成（2.00 ± 0.00 个节段）。这种校正后的分段表明，传统 ACDF 和 HS 队列之间的多节段基线疾病复杂性高度可比，这证明了实施 ANCOVA 模型的合理性，以正确隔离所选手术结构对纵向功能恢复的真实独立影响。

下表总结了主要结局。调整后的均值代表如果所有患者具有相同平均年龄（55.1 岁）和相同手术节段数（2.3）时的估计值。

在进行 ANCOVA 以调整年龄和手术复杂性（节段数）的显著基线差异后，比较分析显示手术技术的选择仍然是手术时间的显著预测因素（p = 0.03）。具体来说，cTDR 组保持了最短的调整后手术持续时间（123.0 分钟），而在根据治疗节段数进行标准化时，混合组显示最长的调整后时间（163.8 分钟）。关于功能结局，虽然原始评分表明混合组和 cTDR 患者恢复更好，但一旦针对年龄、节段数和基线功能障碍进行调整，6 个月的 NDI 评分在组间无统计学显著差异（p = 0.11）（图 3，表 4）。

**表 4 调整年龄和手术节段数的手术和临床变量多元分析（ANCOVA）**

| 变量 | p 值 | 节段数的影响（p 值） | 年龄的影响（p 值） |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| 手术时间 | 0.03* | < 0.01* | 0.55 |
| 失血量 | 0.65 | 0.28 | 0.44 |
| VAS 6 个月 | 0.34 | 0.61 | 0.77 |
| NDI 6 个月 | 0.11 | 0.55 | 0.82 |

NDI = 颈功能障碍指数；VAS = 视觉模拟评分法。
*具有统计学意义（p < 0.05）。

**开放多媒体模式 图 3。开放多媒体模式**
按治疗组分布的手术复杂性。(A) 比较：手术时间（分钟）。(B) 比较：失血量（毫升）。(C) 比较：VAS 评分（6 个月）。(D) 比较：NDI 评分（6 个月）。NDI = 颈功能障碍指数；VAS = 视觉模拟评分法。

**4. 讨论**

本研究的结果表明，HS 和 cTDR 提供的临床结局与金标准 ACDF 相当。

自早期 Smith-Robinson 方法描述以来，MCDDD 的手术管理已发生了显著演变。[4,5] 虽然 ACDF 长期以来一直是“金标准”，但对 ASD 的担忧推动了 cTDR 和 HS 等运动保留技术的发展。[6] 我们的研究通过比较这三种方式的临床疗效和手术效率，为这一证据体系增添了内容。

与近期文献一致，我们的原始数据最初表明，HS 和 cTDR 提供了优越的早期功能恢复，如通过 NDI 和 VAS 测量所示。[7,8] 然而，我们研究的一个关键发现，在回顾性队列中常被忽视，是选择偏差的影响。正如 Ostrov 等人所指出，[2] 选择 CDA 的患者往往更年轻，且手术节段较少。在实施 ANCOVA 调整以考虑年龄和手术复杂性后，我们的结果表明所有组的长期临床结局（12 个月时的 NDI/VAS）相当（p = 0.111）。这与 Peng 等人的荟萃分析相符。[9] 该研究发现，虽然 CDA/HS 可能提供早期益处，但当患者基线状态平衡时，各技术之间的长期功能上限相似。

我们的分析显示，cTDR 仍然是调整后的手术时间（123.0 分钟）和住院时间（1.2 天）方面最有效的手术方式，即使在调整协变量后也是如此（p = 0.034）。这种效率是运动保留装置的关键优势，因为它避免了多节段 ACDF 固有的融合器准备和钢板固定所需的额外时间。[10,11] 此外，我们在 cTDR 和 HS 组观察到的较短住院时间反映了快速恢复和减少术后并发症的趋势，正如 Boddapati 等人对其短期并发症的分析所记录的那样。[12]

HS 最具说服力的论点之一是其缓解 ASD 的潜力。在我们的队列中，ASD 发生率仅观察于 ACDF 组（5.2%），而 HS 和 cTDR 组在随访期间未出现此并发症。这些发现支持了生物力学理论，即在特定节段保留运动可减少相邻椎间盘的补偿性应力。[13,14] 虽然一些作者如 Yang 等人质疑了 HS 对 ASD 的短期影响，[15] 但我们的数据强化了“节段特异性定制”理论：通过在塌陷节段结合融合（ACDF）和在退化较少的节段进行关节置换，HS 比单纯多节段融合更有效地优化了负荷分布。[1,16]

安全性仍然是颈椎手术的首要关切。[17] 我们发现组间主要并发症率无显著差异，尽管由于年龄增长和多节段受累，ACDF 显示出更高的基线风险。[18] 我们在 HS 组使用高清显微放大，对于实现安全的椎间孔减压起到了重要作用，这可能有助于观察到早期的根性疼痛缓解。[5] 虽然 TDR 和 HS 技术要求高，但我们的发现表明它们是安全的替代方案，为复杂的多节段疾病提供了更有针对性的方法。[19]

我们的分析表明，在 MCDDD 背景下比较这些技术时，需要细微的解读。

本研究在一个高复杂性中心（一家私人专业神经外科中心）进行，所有手术均采用了先进的显微技术和标准化方案。与仅报告疼痛的研究不同，本研究结合了多个区域（颈部、右臂和左臂）的 VAS 和 NDI 来评估功能恢复。此外，纳入三个不同的手术组（ACDF、HS 和 cTDR）允许在现实临床环境中对目前的“金标准”与混合方法进行全面评估。

本分析的一个主要优势是确定了术后 6 个月作为关键时期，在此期间 HS 在根性疼痛（p < 0.01）和功能障碍（p = 0.03）方面均显示出统计学显著的优越性。

作为一项回顾性队列研究，它存在固有的偏差，例如医疗记录文档可能不一致以及缺乏受控的前瞻性环境。组间观察到年龄存在显著差异（p < 0.01），年轻患者更频繁地被分配到运动保留技术（HS 和 cTDR）。这反映了现实世界的手术决策，但可能作为恢复率的混杂因素。

虽然总样本量（n = 77）对于专业中心来说很稳健，但 cTDR（n = 8）和 HS（n = 14）的子组相对较小，这可能限制了解决组间较小差异的统计效能。本调查的主要局限性是运动保留组的样本量较小，HS 组仅包括 14 名患者，cTDR 队列仅包括 8 名患者。使用 G*Power 对主要功能结局（6 个月 NDI）进行的回顾性效能分析表明，按照我们当前的样本分布（n = 77 个活动完成病例），在 α = 0.05 水平下检测到中等效应量（f = 0.25）的统计效能为 38.4%。这种有限的统计效能严重增加了犯第二类错误的概率，意味着不同技术在功能恢复方面的真实临床差异可能未被检测到。因此，本研究必须严格在其探索性框架内解释，作为专业单中心现实世界队列的假设生成分析，而非决定性的比较试验。

虽然 1 年的随访足以观察临床稳定和 ASD 的早期发生率，但退行性过程是长期的；因此，需要更长的随访（例如 5–10 年）以确认混合结构在防止 ASD 方面的持久益处。

**5. 结论**

本研究强调，HS 和 cTDR 在患者报告的功能结局方面被认为具有短期临床优越性，部分是由固有的年龄人口选择偏差驱动的，该偏差倾向于年轻且基线结构复杂性较低的患者。一旦使用 ANCOVA 框架严格调整这些协变量，所有三个手术组在 12 个月时均达到了统计学上等效且高度成功的功能平台期。

虽然调整基线选择偏差表明所有三种手术结构在 12 个月时均达到可比的、高度成功的功能恢复平台期，但运动保留技术提供了实质且独特的临床优势。cTDR 提供了优越的手术效率，显著减少了手术持续时间并简化了出院流程。此外，cTDR 和 HS 均显示出卓越的短期机械安全性，与传统融合（5.2%）相比，完全防止了 ASD（0% 发生率）。因此，对于经过适当选择的多节段颈椎重建候选人，运动保留技术代表了标准 ACDF 的安全、高效且在生物力学上有利的替代方案。

**致谢**

作者谨向我们的导师、同事以及参与中心的机构人员提供的技术援助表示谢意。

**伦理声明**

本研究严格遵守负责人类实验委员会的伦理标准以及 1975 年世界医学协会赫尔辛基宣言（2024 年修订版）。研究方案正式由美英 Cowdray 医疗中心机构审查委员会（IRB）审查并批准（委员会批准号：CMABC 24-103）。根据本研究的回顾性设计以及对患者数据去标识化措施的严格遵守，审查委员会正式免除了获取书面知情同意的要求。

**利益冲突**

不适用。

**资金来源**

本研究未从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何特定资助。

**数据可用性声明**

由于患者隐私和伦理限制，本研究期间产生和/或分析的数据集不公开提供，但可根据合理请求从通讯作者处获取。

**作者贡献**

CBQ, JCSB, ECP——概念化。
CBQ, JCLV, AAJC——方法论。
CBQ, JCLV——软件与正式分析。
CBQ, JCLV, JCSB, ECP——调查。
CBQ, JCLV——项目管理。
CBQ, GCG, CAF——撰写——原稿。
CBQ, EIE, CAF, AAJC, JCLV——撰写——审查与编辑。
所有作者均已审查并批准本文稿的最终版本。

**人工智能声明**

作者声明，在本文稿撰写、图像或图形元素制作以及本研究中呈现数据的收集和分析过程中，未使用生成式人工智能（AI）或 AI 辅助技术。作者对提交工作的全部内容原创性、准确性和完整性承担全部责任。