面向公平导向公共卫生服务与研究的决策树工具开发与应用

《Frontiers in Health Services》：Decision tree for improving the impact of equity-focused public health service delivery and research

　　

摘要 引言： 公共卫生服务与研究需纳入公平视角以应对持续存在的健康不平等。这不仅需要将卫生资源与服务重新分配给优先人群，还需关注倡议的选择、设计与实施过程，以及这些过程如何参与并解决健康的社会决定因素。在实践中应用这一视角颇具挑战，而针对公共卫生组织的实用指导也较为有限。 方法： 研究人员改编了一个决策树（decision tree）工具，以支持公平导向的公共卫生服务交付与研究，目标用户为致力于在特定公共卫生重点领域（如戒烟、身体活动、癌症筛查）内，与已知优先人群共同设计和实施有效且具有社会文化响应性的健康倡议的实践者与研究者。该工具的制定参考了相关文献，并由一支由公共卫生专业人员、实施科学家（implementation scientists）和健康公平学者组成的跨学科团队经过迭代开发而成。 结果： 公平导向决策树包含三个步骤的结构化决策点与行动，并以共同创造（co-creation）原则和持续的本地社区参与为基础。步骤1——识别或共同设计并评估一项倡议：用户整合实证与定性证据，以（a）确定是否存在对优先人群既有效又适宜的现有倡议；（b）若无此类倡议，则共同设计并评估一项新倡议。步骤2——评估证据与实践之间的差距：用户判断该倡议是否已在常规实践中得到实施。步骤3——确定实施策略：用户识别或共同设计基于证据和社区信息的实施策略，使其能够回应社区的需求、价值观与情境。 结论： 该决策树提供了一种实用工具，可指导公共卫生组织在服务交付与研究的全过程中纳入公平视角。它有望通过改善优先人群的健康结局，并推动解决导致持续健康不平等的健康社会决定因素，从而促进公平。

论文解读：面向公平导向公共卫生服务与研究的决策树工具

一、研究背景与问题

尽管全球人口健康水平总体提升，但部分群体仍持续面临更差的健康结局，其根本原因在于多层面（政策、社区、组织、提供者及个体）的社会、文化、结构、政治及商业健康决定因素。此外，旨在改善整体人群健康的努力可能因“不平等悖论”（inequality paradox）而无意间加剧差异，即优势群体的健康改善幅度更大。COVID-19疫情期间，普遍性公共卫生应对措施进一步凸显了健康差距。因此，公共卫生服务与研究迫切需要纳入公平视角。

然而，实践中实现公平导向面临挑战。虽然政策制定者常采用针对性方法（selectivism或particularism）重新分配或定制资源，但这不足以解决根深蒂固的不平等。2025年《健康公平社会决定因素世界报告》指出，不平等持续存在源于“奖励最有权势者、损害最弱势者的不公平政治、文化、社会和经济体系”。因此，推进健康公平需关注产生并维持健康决定因素的系统和结构，这涉及实质性公平（substantive equity）与程序公平（procedural equity）两个哲学维度。

现有工具虽提供了概念性指导，但在实际应用中仍有局限。例如PETAL框架、Kilbourne等人提出的差异研究议程等，多为概念性流程模型或框架，缺乏针对公共卫生组织的实操性指导。因此，研究人员旨在改编原有的决策树工具，形成一份公平导向决策树（Equity-Focused Decision Tree），以支持公共卫生组织在选定或设计及实施倡议时纳入公平视角。

二、研究方法

本研究采用三角验证法（triangulation-informed approach），整合多种证据与概念知识，并通过迭代过程对原决策树进行改编。开发团队为跨学科团队，成员包括公共卫生专业人员、实施科学家及健康公平学者，具备多元的专业、文化与经验视角，部分成员还拥有与经历健康不平等的群体相关的社区生活经验。开发过程始于两位作者（CL、DG）在澳大利亚新南威尔士州地方卫生区（NSW Local Health District）内的实践需求，他们领导文化与公平网络，支持儿童与青少年人群健康倡议的实施。初始版本保留了原决策树的三步结构，但纳入了两项关键变化：（i）将共同创造作为总体原则；（ii）调整决策逻辑以区分普遍性倡议与经共同设计的倡议。随后，研究人员进行了针对性文献综述，识别现有健康公平框架、工具和实施指南，并参考了多项证据综合成果，包括国家健康决定因素合作中心2023年快速审查、Gustafson关于公平导向实施理论的范围综述以及维多利亚大学健康公平工具清单。新兴工具经跨学科团队多轮起草、批判性反思、针对性文献检索与协作对话后逐步完善。

三、研究结果

步骤1：识别或共同设计并评估一项倡议

用户首先寻找证据，判断是否存在针对优先人群的有效且适宜的现有倡议。有效性指倡议能产生预期结局，适宜性指其可交付、可接受且恰当。评估方法包括：通过系统综述评估有效性（推荐Cochrane图书馆或遵循PRISMA-E声明）；通过定性研究获取本地证据评估适宜性，优先采用阐释性与反思性方法。若找到有效且适宜的倡议，进一步判断其是否经共同设计——若是则进入步骤2，若否则直接进入步骤3以在实施阶段融入公平考量。若未找到有效且适宜的倡议，则与优先人群共同设计新倡议并进行评估，评估可采用随机对照试验（RCT）或务实试验设计，同时考虑适宜性和社区定义的成效指标。

步骤2：评估证据与实践差距

用户评估倡议是否在优先人群中得到常规实施。常用实施结局指标包括可接受性、采纳率、适当性、可行性、保真度、成本、覆盖面和可持续性。评估应尽可能接近实施情境，并通过社区参与确定相关指标和数据收集方法。可运用交叉性视角（intersectional lens）探索优先人群内部亚组的实施差距，但需警惕数据提取行为中的不互惠问题，尤其对原住民群体。

步骤3：确定实施策略

用户在此步骤评估是否存在有效且适宜的实施策略。方法学上，首先使用实施科学框架识别影响实施的障碍与促进因素，推荐使用纳入公平考量的实施研究综合框架（CFIR）或健康公平实施框架（HEIF）。评估应优先关注HEIF中的公平领域，包括历史、社会与结构背景。确定因素后，将其系统性地与策略关联。若找到有效且响应的策略则采纳并监测可持续性；若未找到，则与优先人群共同创建或改编现有策略（如使用MODIFI框架）。

四、讨论与结论

讨论总结：

该决策树回应了对公平导向公共卫生实践指导的多项呼吁，提供了清晰可行的步骤。未来重要工作是探索其在真实环境中的应用，评估其可行性、可接受性、实用性及适应性。该工具旨在作为模板而非规定性工具，应与公平相关社区协作应用。概念上，该工具贡献于实施科学领域，使公平考量得以系统地嵌入实施过程，并有助于填补关于公平导向实施策略的证据空白。此外，该工具展示了如何通过实施阶段的针对性策略增强普遍性倡议的公平效果，从而操作化了比例普遍主义（proportionate universalism）。潜在局限性包括：适用范围可能不适用于紧急危机情境；开发背景为澳大利亚，其跨国适用性待检验；未采用正式共识方法；工具本身植根于生物医学与行为科学范式，其推动变革性转变的能力有限。

研究结论翻译：

该决策树提供了一种实用工具，可指导公共卫生组织在服务交付与研究的全过程中纳入公平视角。它有望通过改善优先人群的健康结局，并推动解决导致持续健康不平等的健康社会决定因素，从而促进公平。