《Child: Care, Health and Development》：Who Uses Services Overall and Within High-Need Families? Social Inequalities in Access to Early Support Services in Southern Germany
编辑推荐：
**目标**：减少儿童早期支持中的不平等是公共卫生与预防领域的核心挑战，因为当具有高社会心理负担的家庭能够获得服务时，服务的效果最为显著。本研究通过分析德国南部早期支持服务（Frühe Hilfen）的总体使用情况以及高负担父母亚组中的使用情况，考察了其中潜在
**目标**：减少儿童早期支持中的不平等是公共卫生与预防领域的核心挑战，因为当具有高社会心理负担的家庭能够获得服务时，服务的效果最为显著。本研究通过分析德国南部早期支持服务（Frühe Hilfen）的总体使用情况以及高负担父母亚组中的使用情况，考察了其中潜在的需求-获取差距。
**材料与方法**：研究使用了巴伐利亚州有幼儿家庭队列“Junge Familien in Bayern (JuFaBY)”的横断面数据。高需求被定义为在父母负担量表（Eltern-Belastungs-Inventar, EBI）中处于最高截断值类别，提示存在临床显著水平的育儿压力。研究估计了具有稳健标准误的多变量逻辑回归模型，并调整了社会经济地位、家庭结构、父母心理健康状况、养育行为困难、儿童健康、每周托育时长、劳动状态、调查年份及非线性儿童年龄效应。
**结果**：在全样本中（N=20,216），早期支持服务的使用与多项需求指标呈正相关，包括育儿压力、养育行为困难、单亲状态及儿童慢性疾病。研究同时观察到社会经济梯度：较低的家庭收入与较高的服务使用率相关，而较高的父母教育水平也与较高的使用率相关。在高需求亚组中（N=3,232），收入差异有所减弱，但父母教育水平和移民代理指标方面的差异仍然存在。
**结论**：早期支持服务总体上呈现需求响应性，但在具有高支持需求的家庭中，选择性的获取障碍可能依然存在。特别是在高负担家庭中，教育及移民相关差异表明，在需求水平相当的情况下，服务获取方面仍可能存在不平等。
**论文解读：早期支持服务中的需求-获取差距——基于德国南部JuFaBY队列的实证分析**
**一、研究背景与问题提出**
早期童年是儿童发展的敏感期，家庭压力、父母心理健康及照护资源对儿童福祉与发展具有深远影响。在德国，早期支持服务（Frühe Hilfen）作为面向有幼儿家庭的低门槛服务系统，通过医疗保健、儿童与青少年福利及相关领域的协调结构建立起来。从公共卫生与预防的视角出发，核心问题不仅在于服务是否可及，更在于服务能否覆盖具有高支持需求的家庭。
现有研究表明，早期支持服务的使用同时受需求因素与社会地位的影响。具有较高社会心理负担的家庭可能有着更高的支持需求，但同时面临更多服务获取的障碍。基于德国全国性“Kinder in Deutschland—KiD 0–3”研究的数据，Eickhorst等人（2016）发现，社会心理负担与支持服务的知晓和使用存在系统性关联，且不同服务形式的使用模式存在差异：普适性服务往往被社会优势家庭更多使用，而部分针对性早期支持项目则更可能覆盖社会弱势群体，这与专业人员与机构的主动提供和转介有关。进一步的混合方法研究指出，家访可能有效但也可能被视为监控，而经由助产士、儿科医生和产科医生等受信任专业人员的早期普适信息提供和接触，是减少获取障碍的有效策略。质性研究则强调，文化塑造的取向和感知到的父母“导航能力”也会影响家庭参与服务的意愿。针对移民相关因素的研究表明，具有移民相关不利条件的家庭对可用服务的知晓度较低，部分医疗保健相关支持的使用率也较低，即使控制了社会经济地位后依然如此；有限的德语能力被识别为关键障碍。然而，更具针对性的早期支持服务（如家庭助产士服务）在被主动提供后，其提供率和使用率可达到与多数家庭相当的水平，凸显了主动外展与低门槛转介路径的重要性。
本研究以Andersen（1995）的健康服务使用行为模型与Levesque等人（2013）的获取框架为理论基础，在统一的分析框架内考察两个相关问题：第一，在JuFaBY样本中，哪些家庭使用早期支持服务，重点关注与心理负担相关的参数及社会人口学因素；第二，将分析限制在高度应激父母组成的高需求亚组中，考察该群体内部哪些因素与服务使用相关。这一设计旨在区分服务系统的总体需求敏感性与高负担家庭群体中的选择性获取差异。
**二、研究设计与方法概述**
本研究采用巴伐利亚州JuFaBY（Junge Familien in Bayern）队列的基线横断面数据。该研究是此前“CoronabaBY”项目的后续研究，关注持续危机状态对有幼儿家庭的影响，通过“Mein Kinder- und Jugendarzt”PraxisApp以数字方式招募参与者，父母在间隔6个月的两个时间点完成问卷。全样本分析纳入N=20,216名具有完整信息的参与者，高需求亚组样本量为N=3,232。研究未采用多重插补，因为条目层面的缺失比例较低。
研究使用的主要测量工具包括：父母压力采用德国版育儿压力指数（Eltern-Belastungs-Inventar, EBI）的24条目父母领域版本，内部一致性优异（Cronbach's α=0.92）；抑郁症状和焦虑采用患者健康问卷抑郁模块（PHQ-4，α=0.81）；养育行为困难采用综合早期儿童养育问卷（CECPAQ）中的敌意-反应性养育量表（α=0.79）。高需求操作化为基于EBI最高截断值类别（T≥70）的临床显著育儿压力。统计方法上，研究人员估计了多变量逻辑回归模型，以受限三次样条（自然样条，df=4）灵活建模儿童年龄的非线性效应，采用稳健标准误（HC1），结果以比值比（OR）及平均边际效应（AME）报告。
**三、主要研究结果**
**（一）全样本中的服务使用预测因素（模型1）**
在全样本中，早期支持服务的使用与多项社会心理负担指标相关。较高水平的育儿压力（EBI，z标准化）与较高的服务使用几率相关（OR=1.185，p<0.001），相当于每增加1个标准差，预测使用率平均边际增加4.02个百分点。较大的养育行为困难（CEC，z标准化）也与较高的服务使用几率相关（OR=1.072，p<0.001），平均边际效应为+1.65个百分点。相比之下，抑郁症状和焦虑（PHQ类别）在调整后与服务使用无明确关联。社会经济模式方面，与最低收入类别相比，所有较高收入类别（包括未披露组）均表现出较低的使用几率。中等教育（OR=1.12，p<0.05）和高等教育（OR=1.48，p<0.001）与较高的服务使用几率相关，对应中等教育的平均边际效应为+2.62个百分点，高等教育为+9.27个百分点。移民代理指标（至少一方父母在国外出生）在全样本模型中无显著统计学关联（OR=0.941，p>0.05）。此外，单亲状态（OR=1.564，p<0.001）、儿童慢性疾病（OR=1.716，p<0.001）、每周超过20小时托育（OR=1.214，p<0.001）及多数父母劳动状态类别与较高的使用几率相关。儿童年龄表现出非线性关联，而儿童性别、兄弟姐妹及调查年份无明确关联。
**（二）高需求亚组中的服务使用预测因素（模型2）**
在高需求亚组中，分析模式有所不同：收入类别与服务使用无明确关联，而高等教育仍与较高的服务使用几率相关（OR=1.589，p<0.001），平均边际效应为+11.14个百分点。与模型1形成对比的是，在高需求亚组中，移民代理指标与较低的服务使用几率相关（OR=0.724，p<0.01），对应的预测使用率平均边际差异为-7.78个百分点。育儿压力（EBI）在此受限模型中作为连续协变量保留以调整高需求范围内的残余压力严重度变异，在该亚组内无明确关联（OR=1.055，p>0.05），这一结果符合研究设计逻辑——一旦高需求成立，社会与结构性因素可能在塑造实际服务获取中发挥更大作用。抑郁症状和焦虑仍无明确关联。养育行为困难仅显示弱的正关联（OR=1.08，p<0.1）。儿童慢性疾病（OR=1.801，p<0.001）和育儿假状态（OR=1.256，p<0.05）仍与较高的使用几率相关。儿童年龄再次表现出显著的非线性关联。调查年份（2024对比2023）在此亚组模型中的使用几率略低（OR=0.85，p<0.05）。
**（三）高需求亚组中的年龄模式与交互模型**
在高需求亚组中，预测的服务使用随儿童年龄单调递增，早期增长较快，在高龄端逐渐趋于平缓，与全样本模型中的中期下降模式不同。补充性交互模型（模型3：父母教育×EBI）作为形式化敏感性检验进行估计，教育水平与育儿压力之间的交互项未达统计学显著，表明主要模式并非由教育特异性调节的EBI斜率驱动。
**四、讨论与结论**
本研究的核心贡献在于概念与经验层面：通过区分“谁在总体上使用服务”与“谁在高需求群体中使用服务”，能够更精确地描绘系统绩效。全样本中较低家庭收入与较高服务使用的关联可被解释为基于需求的覆盖或对弱势家庭的成功定向；与此同时，较高父母教育与较高服务使用的关联指向平行的社会梯度，可能反映信息获取、导航能力、制度信任或参与现有服务的能动性方面的差异。高需求亚组中收入差异的减弱与教育和移民相关差异的持续存在尤其具有信息量：一旦父母已处于高压力类别，物质层面的收入差异对服务获取的影响可能不如促进服务获取的社会与信息资源重要。
从实践与政策角度而言，本研究结果提示，仅改善基于需求的定向可能不够。干预研究为获取敏感性实施策略提供了一定支持：德国早期支持背景下的PATH干预加强了儿科医生与早期支持服务之间的转介路径，提高了家庭了解可用服务的可能性；孕产妇与婴儿家访服务的实验证据表明，强化和持续的主动外展可同时提高成功接触与项目注册率。针对具有移民背景的家庭，语言一致的沟通、熟练的口译、翻译信息和具有文化响应能力的专业人员被识别为服务获取的促进因素。
本研究也存在若干局限性：服务使用为二元的“使用与否”指标，未捕捉强度、持续时间、时点或服务类型；完整案例分析可能产生一定选择偏差；基于应用程序的招募路径可能使样本在求助行为、制度信任或数字获取方面与未参与者存在差异；移民代理变量因参与需要足够的德语能力而可能捕捉的是相对选择性的亚群。研究的优势包括大样本量（全样本N=20,216；高需求亚组N=3,232）、双模型设计对系统层面需求敏感性与需求内部获取不平等的区分、使用经过验证的育儿压力测量工具（EBI）、稳健标准误与受限三次样条的方法学透明度，以及对心理社会、社会经济和家庭结构变量的同步调整。
研究结论：早期支持服务总体上表现出需求响应性的覆盖模式，多种形式的社会心理负担与较高的服务使用相关；然而，高负担家庭中的教育与移民相关差异表明，在需求水平相当的情况下，服务获取方面仍可能存在选择性不平等。未来研究应关注服务使用随时间的变化轨迹及其与父母和儿童福祉改善的关联，区分服务类型并超越二元使用指标，考察服务“剂量”（频率、持续时间、时点与连续性）方面的社会不平等是否超越初始获取阶段。
