高龄与衰弱对急性缺血性卒中再灌注治疗及短期预后的影响：基于年龄与性别的回顾性队列研究

《Canadian Journal of Neurological Sciences》：Association between Frailty and Reperfusion Treatments for Stroke by Age and Sex: A Retrospective Cohort Study

　　

背景： 年龄与衰弱状态对女性和男性急性缺血性卒中患者接受溶栓或取栓治疗的影响尚不明确。 方法： 在一项基于人群的回顾性队列研究中，纳入2018年4月1日至2022年3月31日期间在加拿大安大略省因缺血性卒中住院的成人患者，采用医院衰弱指数（hospital-based frailty index）评估衰弱状态，并将其分为低、中、高三个等级。研究人员在按性别分层的修正泊松模型（modified Poisson models）中，采用广义估计方程（generalized estimating equation, GEE）方法，评估了年龄和衰弱状态与接受溶栓、取栓及30天死亡率之间的关联。通过交互作用项，研究人员评估了衰弱对年龄与再灌注治疗及死亡率之间关联的修饰效应。 结果： 研究共纳入59,346例缺血性卒中患者，其中57.6%为中度衰弱，38.9%为高度衰弱。在两种性别中，老年患者接受溶栓或取栓的可能性低于年轻患者，且30天内死亡风险更高。与衰弱程度最低者相比，高度衰弱患者接受溶栓的可能性较低（女性调整风险比[aRR] = 0.66 [0.57–0.77]；男性 = 0.72 [0.63–0.82]），但接受取栓的可能性无显著差异（女性 = 0.87 [0.69–1.09]；男性 = 1.11 [0.88–1.39]）。高度衰弱与男性30天死亡风险增加相关（2.09, 1.52–2.87），但在女性中无显著关联（1.22, 0.90–1.66）。 结论： 衰弱与两种性别较低的溶栓率独立相关，并与男性死亡率增加相关。在比较不同地区急性卒中护理质量和结局时，应考虑衰弱状态。

论文解读：高龄与衰弱对急性缺血性卒中再灌注治疗及预后的影响——基于年龄与性别的回顾性队列研究

一、研究背景与问题

缺血性卒中在老年人群中更为常见，且老年女性发病率相对高于老年男性。溶栓和取栓等再灌注治疗能够显著降低急性缺血性卒中患者的残疾风险，临床试验已证实这些治疗在所有年龄段均有效。然而，在临床实践中，符合治疗条件的老年患者接受再灌注治疗的比例存在显著差异，这可能受到医生对患者衰弱状态主观判断的影响。衰弱被定义为因多器官系统随年龄增长出现生理功能下降，导致个体应对急性应激能力降低的状态。尽管衰弱患病率随年龄增长而升高，但衰弱与年龄是两个不同的概念，仅凭时序年龄无法全面反映衰老过程。既往研究显示，卒中患者中约22%在卒中发生时已处于衰弱状态，这一比例是同龄非卒中人群的两倍。衰弱还与卒中后谵妄、认知功能下降及生活质量降低相关。然而，由于临床试验常排除伴有多种合并症即衰弱程度较高的老年患者，关于衰弱和年龄对女性和男性缺血性卒中患者接受再灌注治疗及短期死亡率影响的实证证据仍然缺乏。因此，研究人员开展了这项基于人群的回顾性观察研究，旨在评估衰弱和年龄及其交互作用与女性和男性缺血性卒中患者接受再灌注治疗（溶栓或取栓）及30天全因死亡率的独立关联。

二、研究方法概述

该研究为一项基于人群的回顾性队列研究，数据来源于加拿大安大略省多个行政数据库的联动。研究纳入了2018年4月1日至2022年3月31日期间因缺血性卒中（ICD-10编码I63[除外I63.6]、I64或H34）入住急性护理医院的18岁及以上安大略省居民，共59,346例患者。衰弱状态采用医院衰弱指数（hospital-based frailty index）评估，该指数基于36个缺陷类别和595个诊断编码，涵盖功能、感觉、认知、情绪及合并症等多个维度，并转换为低、中、高三个等级。研究人员采用按性别分层的修正泊松模型（modified Poisson models），通过广义估计方程（generalized estimating equation, GEE）方法控制社区层面的聚类效应，评估年龄和衰弱与溶栓、取栓及30天死亡率之间的关联，并加入年龄与衰弱的交互作用项以评估修饰效应。模型调整了农村居住、物质剥夺指数、无家可归状态、移民身份、高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动及既往卒中或短暂性脑缺血发作史等协变量。

三、研究结果

基线特征： 59,346例患者中，3.6%为低衰弱，57.6%为中度衰弱，38.9%为高度衰弱。高度衰弱组患者年龄更大（平均77.5岁对比63.7岁），女性比例更高（52%对比39.7%）。总体而言，14.9%的患者接受了溶栓，7.5%接受了取栓，18.9%接受了溶栓、取栓或两者兼有。女性与男性接受溶栓的比例相当（14.7%对比15.1%），但女性接受取栓的比例略高（7.8%对比7.2%），且30天死亡率更高（7.4%对比6.4%）。

衰弱、年龄与再灌注治疗： 在女性和男性中，年龄每增加5岁，接受溶栓的可能性均降低2%（aRR = 0.98，0.97–0.99），高度衰弱与较低的溶栓率独立相关（女性aRR = 0.66，0.57–0.77；男性aRR = 0.72，0.63–0.82）。年龄与衰弱的交互作用在女性中不显著（P = 0.53），但在男性中显著（P = 0.03），表现为高度衰弱在较年轻男性中与更低的溶栓率相关，而在较年长男性中与较高的溶栓率相关。对于取栓，年龄每增加5岁，女性和男性的接受率分别降低9%和8%（女性aRR = 0.91，0.89–0.92；男性aRR = 0.92，0.91–0.93），但高度衰弱与取栓率无显著关联（女性aRR = 0.87，0.69–1.09；男性aRR = 1.11，0.88–1.39）。衰弱对取栓的影响随年龄变化，在两种性别中交互作用均显著（女性P = 0.003，男性P = 0.04），例如女性高度衰弱患者接受取栓的相对风险随年龄增长而下降。

衰弱、年龄与30天死亡率： 30天死亡率随衰弱程度升高而增加：低衰弱组为3.5%，中度衰弱组为5.4%，高度衰弱组为9.5%。年龄每增加5岁，女性和男性的30天死亡风险分别增加13%和18%（女性aRR = 1.13，1.10–1.15；男性aRR = 1.18，1.16–1.20）。与低衰弱相比，高度衰弱与男性30天死亡风险增加2.09倍相关（1.52–2.87），但在女性中无显著关联（aRR = 1.12，0.90–1.66）。年龄与衰弱的交互作用在两种性别中均显著，高度衰弱对30天死亡率的相对影响随年龄增长而减弱。在敏感性分析中，将溶栓和取栓纳入回归模型后，年龄和衰弱与30天死亡率的关联未发生改变。

敏感性分析： 排除仅基于指数卒中住院测量衰弱的人群（n = 6,983）后，高度衰弱与溶栓和取栓的关联估计在女性和男性中均未改变。排除心房颤动患者后，高度衰弱与溶栓的关联仍然存在，且中度衰弱此时也与溶栓率降低相关（女性：0.80，0.69–0.93；男性：0.88，0.78–1.00）。

四、讨论与结论

研究发现，在具有全民医保的医疗系统中，年龄和衰弱与女性和男性急性缺血性卒中患者接受再灌注治疗独立相关，且衰弱对治疗决策的影响在较年轻患者中更为显著。与既往研究一致，高度衰弱与较低的溶栓率相关，但衰弱与取栓无显著关联，这可能与取栓总体数量较少、低衰弱患者卒中严重程度较低或高衰弱患者因症状识别困难、独居等原因无法及时获得知情同意有关。研究还发现，高度衰弱与男性30天死亡风险增加两倍相关，但在女性中无显著关联，这一性别差异需在其他人群中进一步验证。衰弱的影响在较年轻患者中更为突出，可能原因包括衰弱定义方式、年龄与衰弱的高度相关性导致衰弱分布偏斜，以及缺乏治疗资格信息等。尽管既往研究已证实溶栓和取栓在80岁及以上老年患者中显著获益，但临床实践中老年患者接受再灌注治疗的比例仍较低，年龄每增加5岁，溶栓和取栓的接受率下降2%–3%，提示年龄可能是独立于衰弱的再灌注治疗重要决定因素。

研究结论： 女性和男性缺血性卒中患者的衰弱状态可能与较低的溶栓可能性独立相关，但与取栓可能性无关，并与30天内死亡风险升高相关，这凸显了在评估卒中护理质量和结局时测量并调整衰弱状态的重要性。医护人员应为所有急性缺血性卒中患者提供循证医学治疗，研究人员应在临床试验中纳入衰弱患者，以评估衰弱是否会影响再灌注治疗的效果。未来研究应评估衰弱对接受与未接受再灌注治疗患者长期死亡率和功能结局的影响。