非动脉炎性前部缺血性视神经病变：见解与更新

《Journal of Nutritional Oncology》：Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy insights and update

　　

非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）

引言

非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）是50岁以上成人急性视神经病变最常见的原因。[1] 这些人群研究主要在美国进行，[1,2] 有少数例外。[3,4] NAION最初由C. Miller Fisher详细描述，但后来是Sohan Singh Hayreh博士的工作对该疾病进行了详细深入的阐述。[5,6] 顾名思义，NAION表示神经前部（视神经乳头）的损伤，而动脉炎性前部缺血性视神经病变（AAION）则影响神经的眶后部分。区分NAION与动脉炎性前部缺血性视神经病变（AAION）至关重要，后者通常发生在巨细胞动脉炎患者中，需要急诊处理。两种疾病的区别见下表1。[7-13]

表1 非动脉炎性前部缺血性视神经病变与动脉炎性前部缺血性视神经病变的鉴别特征[13]

该疾病经典地与视神经乳头的结构性易感性和全身性疾病有关；然而，关于司美格鲁肽等新型药物以及胰高血糖素样肽-1受体激动剂增加NAION风险的报告，重新引发了对该疾病的关注。

危险因素与病理生理学

该疾病的病理生理被认为是一种多因素疾病，其中结构性易感性、局部血管失调和全身循环危险因素相互作用。经典的"风险视盘"情况涉及急性视神经乳头低灌注，随后出现轴浆肿胀，导致间隔综合征，形成进一步水肿和缺血的恶性循环。

长期以来，人们认为系统性血管疾病（如高血压、糖尿病、高脂血症和凝血病）引起的血栓栓塞现象导致视神经乳头缺血。Hayreh的详细解剖和血管学研究阐明了这些疾病可以破坏自身调节机制，导致视神经低灌注。低灌注导致轴浆流动停滞和轴索肿胀，引起视盘水肿。在小视盘中轴索肿胀会在有限空间内造成拥挤，最终导致毛细血管受压和梗死。[14]

Hayreh等人描述了夜间低血压在NAION发病中的作用。[15] 高血压、糖尿病、高脂血症和凝血病引起的微血管闭塞导致视神经乳头低灌注，与NAION相关。[16-18]

NAION还与视神经乳头玻璃体疣有关。[19] 在某些病例中，白内障手术史也与NAION相关。曾患单眼自发性NAION的患者，白内障摘除术后对侧眼发生NAION的风险增加了四倍。[20] 这一观察结果提示，围手术期或术后血流动力学和炎症因素可能使易感个体暴露出脆弱性。阻塞性睡眠呼吸暂停现已广泛被认为是NAION的一个重要相关因素。[21]

临床特征与检查

NAION通常表现为单侧、急性发作的无痛性视力丧失。大多数患者诉起床后突然出现视力丧失。正如缺血性视神经病变减压试验所见，就诊视力可从6/6到仅能感知光。检查可见相对性瞳孔传入性障碍、视盘水肿及周围毛细血管撕裂状出血。视盘充血或苍白常为节段性，这是由于视神经乳头特征性的血液供应分布所致。

视野缺损是其特征性表现。下半视野缺损为主，鼻下方视野缺损最为常见。因此，视野计检查是评估NAION视力丧失最重要的检查手段。[23,24] 在对侧眼可见拥挤的视神经乳头，杯盘比小或消失，即"风险视盘"。[25]

诊断主要是临床诊断，可能与视神经炎混淆，特别是视神经脊髓炎相关的视神经炎，后者的发病年龄组相似。增强磁共振成像显示视神经强化以及血清水通道蛋白-4抗体阳性有助于区分这两种疾病。

光学相干断层扫描血管成像（OCTA）是评估视神经乳头和黄斑血流的新方法。最近一项荟萃分析[26]的结果表明，NAION患眼及同侧眼与健眼对照相比，某些区域存在明显的微血管损伤。在NAION患眼中观察到视盘周围灌注密度弥漫性降低，颞侧区域降低更为明显。而在黄斑旁区域，浅层毛细血管丛的灌注密度低于深层毛细血管丛。这些患者的对侧眼也显示出较低的灌注密度。虽然大多数研究报告黄斑区域微血管减少，[27] 但关于黄斑血管的研究结果尚不一致。[28,29] 此外，健康对照组与未受累对侧眼之间是否存在显著差异仍未得到令人信服的证实。OCTA的作用目前主要是辅助性的，主要用于量化解剖变化以供研究使用。

若不予治疗，近三分之二的病例视力保持稳定。[9] 多达42%的病例可能发生自发恢复；[30] 然而，视野改善的可能性较小。[31] 对侧眼受累是主要长期担忧。随访研究显示，约15%-30%的患者在5年内出现对侧眼受累。[10] 序列性NAION的情形——即一眼急性视力丧失伴视盘水肿，而对侧眼视盘苍白（有急性视力丧失病史）——俗称"假Foster Kennedy综合征"。

胰高血糖素样肽-1类似物与非动脉炎性前部缺血性视神经病变

最近，司美格鲁肽（Ozempic；诺和诺德公司）因广泛用于治疗肥胖而大受欢迎，使NAION受到关注。该药于2022年12月获美国食品药品监督管理局批准用于肥胖治疗。此后，已有多个病例报告其关于NAION的关联。一项大型队列研究发现，使用司美格鲁肽的患者NAION风险为8.9%，远高于基于人群数据库的研究结果，后者报告的发病率为每10万人年8.7至14.5例（根据所用定义）。[32,33] 司美格鲁肽导致眼部不良事件的确切机制尚未发现；但假设认为，快速减重导致身体出现低血流动力学变化和全身液体转移，增加了视神经乳头灌注的脆弱性。此外，血糖波动引起的活性氧升高可增加眼部组织受损的易感性。[34,35]

目前，确切的因果关系尚未确立，将司美格鲁肽描述为正在积极研究中的潜在相关因素比将其视为NAION的确证直接原因更为恰当。应牢记，肥胖本身具有重大致残风险；因此，在其他治疗无效的病态肥胖病例中，经仔细的个体化风险效益评估后可使用该药。尽管如此，临床医生和营养师应对潜在风险保持警惕，并相应告知患者。此外，应限制该药的自行购买和自行用药。

治疗

NAION的管理主要是生活方式调整以控制全身危险因素。尽管已尝试多种药物[36,37] 治疗NAION，但均未取得显著效果。口服阿司匹林曾被用于NAION，将其视为栓塞现象。然而，其对改善患眼视力和预防对侧眼的作用存在疑问。[38] 噻吗洛尔和溴莫尼定局部给药曾被尝试发挥神经保护作用。然而，目前证据未能显示其对NAION的有效性。[35]

全身皮质类固醇仍是NAION中争议最大的干预措施之一。Hayreh的研究工作[39] 提示口服皮质类固醇在NAION中有益处。该研究因选择偏倚而备受争议。一项比较皮质类固醇与不使用皮质类固醇的随机对照试验[40] 显示，虽然使用皮质类固醇的患者视盘水肿可能较早消退，但并不意味着视力功能改善。此外，口服类固醇可能进一步加重高血压、糖尿病和高脂血症等全身性疾病。虽然一些临床医生可能在选定的急性病例中考虑使用，但目前证据不支持普遍常规使用。

玻璃体切除术、鞘膜切开术和视神经鞘减压术等手术干预曾被尝试，但由于预后更差而基本已被放弃。[41]

同样，玻璃体腔注射抗VEGF治疗NAION也曾被尝试，但由于注射后NAION的报告，现已基本避免使用。[42] QPI-1007（一种修饰的siRNA，抑制caspase 2表达）等新型药物曾研究用于NAION的玻璃体腔注射。一项最近完成的多中心试验结果显示，该注射耐受性良好，但保存视力的有效性仅限于部分患者亚组。[43] 常压氧和高压氧研究也未能显示任何有利结果。[44,45]

由于缺乏确证的治疗方法，管理重点是全身评估和危险因素降低。包括严格控制糖尿病、高血压和血脂异常。重要的是要审查可能加重夜间低血压或血管损伤的降压药方案。应详细评估并采取措施控制阻塞性睡眠呼吸暂停，以防止缺血发作。

结论

NAION仍是老年成人最常见的急性缺血性视神经病变。尽管对该疾病的理解有所提高且检查手段有所进步，但它在诊断和治疗方面仍存在重大挑战。因此，管理的关键仍是快速识别并与AAION鉴别，以及识别和优化可改变的危险因素。抗肥胖"神药"的流行使NAION受到关注。需要进一步的前瞻性队列研究和设计良好的临床试验来阐明胰高血糖素样肽-1类似物在NAION中的作用。