非动脉炎性缺血性视神经病变（NAION）是50岁以上成年人中最常见的急性视神经病变。目前认为，NAION系后睫状动脉低灌注所致，通常引起急性无痛性视力丧失、视盘水肿及下方水平性视野缺损。尽管NAION的发病机制尚不清楚，但其与视盘解剖特征存在关联，例如小视盘，可能还包括后玻璃体脱离（PVD）。
Hondur等人报道，不完全性PVD而非完全性PVD是NAION中最常见的类型，且小视盘单位面积承受更强的重力牵引力，优先牵拉上方的视神经头，导致上方视盘水肿和下方视野丧失为主。
我们报告一例56岁高加索男性患者的病例，该患者12年前左眼曾有NAION病史，伴轻度阻塞性睡眠呼吸暂停，于一次定位在右侧大脑的短暂性脑缺血发作（TIA）后1周出现新的右眼下方视野丧失。患者在常规5英里上坡跑步的末尾突然出现构音障碍、眩晕以及左侧手臂和面部无力及感觉异常。他前往急诊就诊，但症状在30分钟内完全缓解。急诊进行全面评估后，脑MRI未发现缺血证据，头部和颈部CT血管造影结果正常。经食管超声心动图显示存在小型卵圆孔未闭。患者开始服用他汀类药物和低剂量阿司匹林。
TIA事件发生后8天，患者从睡眠中醒来时发现右眼出现新的下方视力丧失。右眼视力丧失发生后3天，其神经眼科检查显示：右眼视力20/20，左眼视力20/100，存在左侧相对性传入性瞳孔缺陷（源于首次事件），右侧上方视盘水肿严重，左侧视神经萎缩为慢性——总体符合继发性NAION或假性Foster-Kennedy综合征的表现。静态视野检查显示右眼下方周边视野丧失（?3.9 dB），左眼严重弥漫性视野丧失（?25.3 dB）。光学相干断层扫描（OCT）图像显示，右眼视盘周围颞侧视网膜神经纤维层因视盘水肿而显著增厚（平均：184 μm，上方：345 μm，鼻侧：177 μm），并存在部分性PVD，玻璃体附着于上方视盘，与前次影像比较无变化（图1A、B）。与6年前的OCT影像比较，右眼部分性PVD相对无变化，玻璃体附着于上方视盘但在视盘边缘之外已脱离。通过右侧视盘的水平和垂直扫描发现新的视神经头隆起、神经纤维层增厚，以及玻璃体附着角度相对于上方视盘发生改变。初次评估后1周，患者注意到右眼下方视野丧失加重，眼科影像显示出现新的完全性PVD（图1C），这与视力丧失加重和完全性PVD之间存在时间关联一致。
在NAION中，初始症状后视盘水肿和视力丧失的进展已有充分描述，发生率为16.4%，中位时间为24天。视野恶化通常归因于缺血导致的视盘水肿加重，但进展的原因尚不明确。在本病例中，向完全性PVD的进展与视力丧失加重同时发生，提示PVD动态变化与视力丧失之间存在关联。本病例强调了仔细复查增强深度成像-OCT（EDI-OCT）扫描的重要性，以评估是否存在部分性PVD的演变，以及该演变是否可能促成了视力丧失。
已有研究报告PVD牵拉与NAION的演变之间存在关联。Parsa和Hoyt提出了对此潜在联系的一种令人信服的解释。他们提出，在玻璃体分离过程中，视盘膜在轴突上的动态机械牵张可能导致损伤。随后发生的胶质和轴浆渗漏及炎症反应可能导致残余附着减弱。
鉴于小视盘是NAION最常见的危险因素，视神经头结构因素的重要性毋庸置疑。然而，关于玻璃体视盘牵拉或脱离所贡献作用的数据尚存分歧。已有研究证实，玻璃体视盘牵拉可引起视盘隆起。此外，最近在一项NAION队列中报道了16.4%的患者出现视盘水肿的两阶段进展，且与较差的视觉预后相关。此前研究PVD与NAION关系的文献发现，NAION组与对照组中PVD的发生率相似，但Hondur等人强调，不完全性PVD实际上是NAION中最常见的类型，且拥挤的视盘可能具有更强的玻璃体视盘附着。重力与更强的玻璃体视盘及可能的玻璃体血管牵拉力相结合，可能是上方视盘水肿伴下方视野丧失成为NAION最常见表现的原因。我们的病例表明，NAION的演变可持续数周，视盘和视盘周围结构不断重塑。从部分性到完全性PVD的动态转变可能是部分患者病情进展的一个解释。尽管部分研究报告NAION队列中不存在玻璃体视盘牵拉，但这些研究的局限性在于纳入了症状发生后2-4周就诊的NAION患者，而PVD和NAION的进展似乎更早发生，可能在发病第一周内。此外，1项研究缺少另一组健康对照组，但同一患者双眼的PVD状态相对对称。因此，PVD与NAION的关联（如果存在）应在NAION患者中通过纵向研究、在症状发生后1周内、并采用健康对照组进行考察。PVD及其相关牵拉可能是NAION发病机制的促成因素而非直接致病因素。
作者声明
构思与设计：H. Wu、A. Alkhabaz、F. Nadeau、Y. J. Liao；数据收集：H. Wu；数据分析与解读：H. Wu、A. Alkhabaz、F. Nadeau、Y. J. Liao；论文撰写：H. Wu、A. Alkhabaz、F. Nadeau、Y. J. Liao；论文知识产权内容修改：H. Wu、A. Alkhabaz、F. Nadeau、Y. J. Liao；最终定稿审批：H. Wu、A. Alkhabaz、F. Nadeau、Y. J. Liao。
