一项随机对照试验，旨在比较超声引导下单剂量富血小板血浆注射与皮质类固醇注射治疗腕管综合征患者的疗效

《Journal of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine》：A Randomized Controlled Trial to Compare the Effect of Ultrasound-Guided, Single-Dose Platelet-Rich Plasma and Corticosteroid Injection in Patients with Carpal Tunnel Syndrome

　　背景：富含血小板的血浆（PRP）可能有助于压缩性神经病变的功能恢复。目的：比较自体PRP与皮质类固醇注射在难治性腕管综合征（CTS）患者中的效果。材料与方法：这是一项针对84名成年人的随机对照试验，他们分别接受了单剂量超声引导下的PRP治疗或皮质类固醇注射。在0、4和12周时评估了波士顿腕管问卷和中神经的横截面积。结果：在12周时，两组患者的功能状态均有统计学上显著的改善（P < 0.05）。结论：PRP在缓解疼痛和改善CTS功能方面与皮质类固醇同样有效。

引言：腕管综合征（CTS）是最常见的压迫性单神经病变，全球年发病率为0.5–5.1/1000，其中大多数病例是特发性的。[123] 对于轻度至中度的CTS患者，20%–93%的病例可以通过夹板固定、口服或注射糖皮质类固醇、物理和职业治疗技术、瑜伽等方法成功非手术治疗。[4] 最近，富含血小板的血浆（PRP）在神经病变研究中也受到了关注。[5] 证据表明生物分子在早期炎症中起作用，并具有抗纤维化作用，可防止厚实的神经周围瘢痕形成，从而加速全面康复。[678] 本研究的目的是比较超声引导下的单剂量PRP与皮质类固醇注射在难治性特发性CTS患者中的疗效。研究假设是PRP和皮质类固醇局部注射在CTS管理中的临床效果存在差异。

材料与方法：
研究设计
该研究采用随机对照试验设计，登记在印度临床试验注册库（CTRI/2017/09/009696）中，可查阅完整的试验方案。研究在获得机构审查委员会和伦理委员会的批准后开展，并严格遵循印度医学研究委员会的良好临床实践指南和修订后的赫尔辛基宣言。研究的CONSORT流程图见图1。

参与者
参考Uzun等人的文章，[9] 并以12周时的波士顿腕管问卷功能状态量表（BCTQ FSS）为基准，每组所需的最小样本量为25名患者，以满足99%的效力、1%的显著性水平和20%的失访率。为了减少误差范围，我们决定每组样本量为42名患者。

研究对象
2017年9月至2019年2月期间，在印度新德里全印度医学科学研究所物理医学与康复科就诊的具有CTS症状的患者由第一作者进行筛选。新诊断的病例首先接受4周的保守治疗，包括锻炼（肌腱滑动练习；每天5次，每次3组）、[10] 人体工程学调整、根据需要使用非甾体抗炎药（阿司匹林100毫克片剂），以及佩戴定制的手腕护具（手腕保持中性位置，远端修剪线位于手掌皱褶处，近端修剪线位于前臂中部），夜间佩戴至少6小时。即使经过保守治疗后仍持续有症状或功能缺陷的参与者被纳入研究。对于双侧CTS患者，选择症状较重的一侧进行观察。研究对象为18至75岁之间、电生理学确诊的CTS病例，且这些病例经过4周的保守治疗后无效。排除以下情况：thumbs muscle萎缩、注射部位局部皮肤感染、血小板功能障碍（血小板<15万/μL）、恶性肿瘤、未控制的内分泌紊乱（空腹血糖>110 mg/dL、餐后血糖>140 mg/dL）、甲状腺功能减退（促甲状腺激素>3.3 mIU/L）、贫血（Hb<10 g%）、类风湿性关节炎、同一手腕有过手术或骨折史、研究前6个月内接受过类固醇注射的患者、正在接受抗凝治疗的患者、妊娠期妇女、认知能力不足以完成问卷的人以及任何其他原因引起的周围神经病变患者。

数据收集
人口统计信息、病史和临床检查记录在表格中，临床严重程度根据Mackinnson分类[11]进行评估，神经传导研究采用Bland分级[12]进行。

结果测量
主要结果为BCTQ FSS，次要结果为BCTQ症状严重度量表（BCTQ SSS）以及使用MyLabOne超声设备（型号8100，Esaote，日本）和SL3116线阵探头在腕管入口处对中神经横截面积（CSA）进行超声评估[图2]。第一作者在具有超过10年肌肉骨骼超声经验的第五作者指导下，在0、4和12周时进行评估。随访频率根据Atwa等人的研究进行调整，以评估结果测量的短期和中期变化。[图2]

方法
BCTQ是一种自我评估问卷，包含两个量表：FSS（8个问题）和SSS（11个问题）。患者需根据1到5的分级对自己执行特定活动的能力或症状的严重程度进行评分。该问卷已在印度人群中验证，并被翻译成印地语、泰米尔语和孟加拉语。[14] 这两个量表在研究者手中具有高度的可重复性和内部一致性，SSS的可重复性为r = 0.91，FSS的可重复性为r = 0.93。SSS的内部一致性（Cronbach's alpha）为0.89，FSS的内部一致性为0.91。[15] 超声评估中神经的CSA是一种经济有效的方法来评估CTS患者。[16-17] 潜在类别分析显示，腕管入口处中神经的CSA sensitivity为91%，特异性为94%。[18]

方法论
参与者通过计算机化的随机系统以1:1的比例被随机分配到PRP注射组和皮质类固醇注射组。为隐藏随机顺序，使用顺序编号的不透明密封信封方法。研究为研究者盲法进行。第一作者记录基线和随访结果测量数据，包括中神经的超声CSA，以避免观察者之间的差异。为避免研究者偏倚，分组和干预措施由具有超过3年超声引导疼痛管理经验的独立研究者完成。统计分析对分组分配保持盲法。

自体PRP的制备
从患者非研究侧的上肢通过静脉穿刺收集12毫升外周静脉血，直接注入四个柠檬酸盐采血管（每个3毫升）。然后使用Remi离心机（型号R8C，印度）以1000 rpm（190 G）在室温下离心4分钟。离心后，从每个采血管中无菌抽取0.25毫升的PRP（位于红细胞层和“白细胞层”之上），转移至无菌试管中，轻轻混合后用于治疗。注射时患者处于坐姿，手掌向上，手腕保持中性或略微伸展的状态。使用一次性针头（28 G，0.5英寸）在超声引导下将40毫克甲基泼尼松龙醋酸盐（1毫升）或PRP（1毫升）注射到腕管入口处的神经周围区域。整个过程中遵循无菌技术原则，未使用局部麻醉剂，因为酸性pH值对血小板功能的影响尚不清楚。注射后观察患者30分钟，并建议注射手臂休息48小时。除冷敷和根据需要使用对乙酰氨基酚（每次最多650毫克，每天最多5次，即每天最多3.25克）缓解疼痛外，不建议额外用药。研究期间，两组患者均继续接受保守治疗。

随访
在12周的随访期间，任何组均未报告症状加重、拇指肌肉萎缩或其他并发症。随访期间没有受试者需要转诊进行手术减压。皮质类固醇组中有两名参与者报告注射部位出现色素沉着。

统计分析
数据使用STATA版本14.0软件（StataCorp LP，美国德克萨斯州）收集、制表和进行统计分析。数据使用Shapiro–Wilk检验进行正态性测试。人口统计变量（年龄、身高、体重和体质指数）以均值±标准差（SD）表示，并使用独立t检验进行比较。其余人口统计数据以频率和百分比表示，并根据需要使用卡方检验或Fisher精确检验来比较两组之间的比例。结果变量以均值±SD表示。基线和随访之间的结果变化通过配对t检验进行评估。使用Mann–Whitney U检验比较两组之间的均值。进行了意向治疗分析。结果在5%的显著性水平下视为显著，即P < 0.05。

结果
共筛查了170名患者，其中84名患者入选，包括15名男性和69名女性，年龄范围为23至63岁，平均年龄为45.8岁。临床检查显示，Tinel试验在47.62%的样本中呈阳性，Phalen试验在77.38%的样本中呈阳性，Durkan试验在85.71%的样本中呈阳性。研究参与者的基线特征[表1]显示两组在任何变量上均无显著差异。[表1]

BCTQ的结果见表2和表3。基线时，两组的FSS和SSS相当（P > 0.05）。在4周和12周的随访中，两组的FSS和SSS均有显著改善（P < 0.05）。然而，两组之间无统计学上的显著差异（P > 0.05）。[表2] [表3]

中神经的CSA结果见[图3]。基线时，两组数据相当（P > 0.05）。在4周和12周的随访中，两组均有显著改善（P < 0.05）。然而，随访期间两组之间无统计学上的显著差异（P > 0.05）。[图3]

讨论
我们的研究表明，无论是PRP还是皮质类固醇注射（治疗前和治疗后），在主要结果（即功能状态（BCTQ FSS）还是次要结果（即症状严重度（BCTQ SSS）和腕管入口处的中神经CSA）方面，在4周和12周时均显示出统计学上的显著改善。这一发现与Malahias等人的研究结果一致，[19]他们发现1–2毫升的PRP注射具有积极效果。但他们的研究存在样本量小（n = 14）且没有对照组这一局限性，因为这是一项初步研究。Uzun等人[9]、Malahias等人[20]和Wu等人[21]的随机对照研究也显示了类似的好处。然而，不同研究中注入腕管的PRP量差异很大。Uzun等人[9]使用了2毫升，Malahias等人[20]使用了1–2毫升，Wu等人[21]使用了3毫升的PRP，而本研究使用了1毫升的PRP。Uzun等人[9]和Wu等人[21]使用的研究中，BCTQ作为结果指标，分别与皮质类固醇和夜间夹板固定进行了比较。在Malahias等人的研究[20]中，将富血小板血浆（PRP）与安慰剂（0.9%生理盐水）进行了比较，并使用手臂、肩膀和手的功能障碍快速评估量表以及视觉模拟量表作为结果指标。也有报告指出，在难治性腕管综合征（CTS）患者中，PRP注射后电生理参数有所改善[22]。然而，Raeissadat等人的一项随机对照试验[23]显示，与佩戴腕托相比，PRP注射在缓解疼痛、症状和功能（BCTQ）及电生理特征方面并无额外益处。在本研究中，两个随机组均接受了夜间腕托治疗。由于类固醇注射在疗效上明显优于腕托[24,25]，因此本研究的结果具有临床意义。Catapano等人进行的荟萃分析表明，PRP作为治疗CTS的有效方法具有潜力，是一种比皮质类固醇更安全的选择，且副作用更少，适用于短期症状缓解[26]。但在本研究中，PRP注射在功能状态（BCTQ FSS）、症状缓解（BCTQ SSS）以及腕管入口处正中神经的加压程度（CSA）等指标上并未表现出优于皮质类固醇注射的效果。这与Uzun等人的研究结果相反[9]，他们在研究中将使用专用PRP离心设备制备的2毫升PRP与1毫升曲安奈德进行了比较。因此，结果差异可能是由于剂量和PRP制备方法的不同所致。

近年来，PRP疗法作为肌肉骨骼损伤介入治疗的辅助手段变得越来越受欢迎。PRP中包含多种生长因子和生物活性物质，这促使科学界探索其在组织和神经再生方面的潜在益处。本研究的目的是比较超声引导下的PRP注射与皮质类固醇注射在治疗轻度至中度特发性CTS（最常见的周围神经卡压症）患者中的疗效。尽管PRP在周围神经病变中的作用机制尚不明确，但多种生物途径可能介导其临床效果。在CTS中，腕管内压力增加最初会导致局部脱髓鞘，而持续的压迫会中断神经内毛细血管的血流，从而导致静脉淤血、缺血及局部代谢改变，引发“化学性神经炎”[27]。PRP中的生长因子（如血小板衍生生长因子、成纤维细胞生长因子和胰岛素样生长因子）可能通过阻断这一过程来控制化学性神经炎[27]。此外，血管内皮生长因子等生长因子可通过促进血管生成来预防神经缺血，而脑源性神经营养因子和神经生长因子等生长因子则有助于神经再髓鞘化[27]。CTS发展的另一种机制是神经内纤维化和瘢痕形成，这会阻碍神经束在周围神经层的顺畅滑动，从而造成正中神经受牵拉[27]。PRP中的转化生长因子-β等生长因子可以促进I型胶原的合成，而不是通常存在于瘢痕组织中的III型胶原，从而改变神经内部结构，将“硬瘢痕组织”转化为“良性软瘢痕组织”，防止正中神经受牵拉[9]。

尽管局部皮质类固醇注射被视为轻度至中度特发性CTS的金标准治疗方法[24]，但它通过减少胶原蛋白和蛋白多糖的合成以及腱前体细胞的募集来限制腱细胞的功能，长期注射可能会导致腕管内肌腱的机械性损伤[28]。此外，局部皮质类固醇还可能因神经毒性而导致正中神经损伤[29]。与皮质类固醇相比，PRP注射相关的不良事件（如注射疼痛、淤青、瘙痒和灼热感）的发生率较低[26]（仅为33%[30]）。尽管皮质类固醇注射存在严重的不良后果（如肌腱断裂、神经内注射和坏疽，概率<0.1%[30]），但在超声引导下注射可降低这些风险[30]。因此，PRP可能是轻度至中度特发性CTS的有效替代疗法。

**局限性**
本研究的持续时间仅为12周，若要研究PRP对髓鞘形成、血管生成和纤维化的长期影响，可能需要更长的随访时间。正中神经的解剖结构变异（如分叉或三叉形态）可能会影响CSA测量的准确性。由于缺乏PRP制备、浓度和注射量的标准化方法，建议进一步研究以确定这些变量对PRP治疗CTS效果的影响。

**结论**
综上所述，在12周随访期内，超声引导下的自体PRP单次注射结合夜间腕托治疗、锻炼和人体工程学调整，在缓解症状、改善功能以及减少正中神经加压程度方面，与皮质类固醇治疗效果相当。

**财务支持与赞助**
无。

**利益冲突**
无利益冲突。

**致谢**
我们感谢所有参与本研究的患者。同时感谢Hafis Rahman MC博士在研究过程中提供的协助。