《Frontiers in Neurology》：Early hematoma expansion provides incremental prognostic information beyond admission characteristics for 6-month functional outcome after adult traumatic brain injury
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背景： 早期血肿扩大（hematoma expansion, HE）反映了创伤性颅内出血的进展性变化，但其与长期预后的关联以及在入院特征之外的预后贡献尚未完全明确。本研究评估了HE是否与6个月功能预后独立相关，并探讨其能否提供超越入院特征的增量预后信息。
方法
背景： 早期血肿扩大（hematoma expansion, HE）反映了创伤性颅内出血的进展性变化，但其与长期预后的关联以及在入院特征之外的预后贡献尚未完全明确。本研究评估了HE是否与6个月功能预后独立相关，并探讨其能否提供超越入院特征的增量预后信息。
方法： 这项单中心回顾性研究纳入了640例成人创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）患者，其中285例发生HE。HE通过伤后48小时内获得的首次两次院内头部计算机断层扫描（computed tomography, CT）确定，定义为出现新的颅内出血灶或总出血量增加超过3 ml。6个月预后采用格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Scale, GOS）评估（1–3分为不良，4–5分为良好）。将HE加入一项研究特定的基线模型中，该模型包含年龄、入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分、D-二聚体、基线血肿体积、脑挫伤、弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury, DAI）、额叶受累及长骨骨折。
结果： 在6个月时，145例患者（22.7%）预后不良。HE与良好预后的较低可能性独立相关（比值比[odds ratio, OR]，0.20；95%置信区间[confidence interval, CI]，0.10–0.42）。加入HE使赤池信息准则（Akaike information criterion, AIC）从392.767降至365.908（似然比检验 P < 0.001），并使受试者工作特征曲线下面积（area under the curve, AUC）从0.920增至0.929（ΔAUC = 0.009；DeLong检验 P = 0.0289）。HE阳性患者间仍存在预后异质性。
结论： 早期HE与成人TBI患者的6个月功能预后独立相关。作为常规系列CT上易于获取的发现，HE可能有助于完善TBI患者的早期预后评估。
论文解读文章
研究背景与目的
创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一，给患者、家庭及医疗系统带来沉重负担。早期识别高风险患者对于优化临床决策和制定个体化管理策略至关重要。当前的预后评估主要依赖入院时单次时间点的临床和放射学变量，但这些静态测量无法充分捕捉创伤后早期持续演变的继发性脑损伤动态进程。尽管整合纵向数据和先进计算算法的预测模型展现出令人鼓舞的结果，但其复杂的分析流程、密集的数据需求及有限的可解释性限制了广泛临床应用。
早期血肿扩大（hematoma expansion, HE）作为一种动态放射学表现，可通过常规系列计算机断层扫描（computed tomography, CT）简便识别，反映持续性出血、占位效应加重及继发性脑损伤演变，这些均与神经功能恶化密切相关。既往研究主要聚焦于识别HE的预测因素或建立估算其发生的模型，而关于HE在纳入入院临床、实验室及影像学特征后是否仍与功能预后独立相关，尚不明确。此外，HE阳性患者群体内是否存在显著的预后异质性及其影响因素也知之甚少。因此，本研究旨在探讨早期HE与成人TBI患者6个月功能预后的独立关联，评估其能否提供超越入院特征的增量预后信息，并进一步探索HE阳性患者中的预后异质性。
研究方法概述
这是一项单中心回顾性研究，研究对象为2021年3月1日至2023年3月31日期间收治于连云港市第一人民医院的连续成人TBI患者。最终纳入640例患者，其中285例发生HE。HE定义为伤后48小时内首次两次院内头部CT检查中出现新的颅内出血灶或总出血量较基线增加超过3 ml。血肿体积由两名主治神经外科医师独立使用3D Slicer软件（版本5.0.3）测量。6个月功能预后采用格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Scale, GOS）评估。研究人员采用多变量逻辑回归建立基线模型和嵌套HE模型，通过赤池信息准则（Akaike information criterion, AIC）、似然比检验及受试者工作特征曲线下面积（area under the curve, AUC）比较评估HE的增量预后价值，并使用1000次Bootstrap重抽样进行内部验证。
研究结果
3.1 研究人群的基线特征
在640例成人TBI患者中，6个月时145例（22.7%）预后不良，495例（77.3%）预后良好。与预后良好组相比，预后不良组患者年龄显著更大（中位数63.0岁对56.0岁，P < 0.001），入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分更低（中位数8.0对15.0，P < 0.001）。预后不良组脑挫伤、弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury, DAI）、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、深部结构受累、颅骨骨折、长骨骨折及HE的发生率均显著更高（所有P < 0.05）。此外，预后不良组表现出更广泛的额叶、顶叶和颞叶受累，双侧/弥漫性叶受累频率更高，累及更多大脑叶，且深部结构受累更常见。
3.2 基线模型与嵌套HE模型的预后性能
将HE纳入基线模型后，HE仍与6个月良好功能预后的较低可能性独立相关（OR，0.20；95% CI，0.10–0.42）。年龄较大、D-二聚体水平较高、基线血肿体积较大及长骨骨折也与不良预后独立相关，而较高的入院GCS评分与良好预后独立相关。值得注意的是，脑挫伤和DAI在纳入HE后不再与预后独立相关。加入HE改善了模型拟合度，AIC从392.767降至365.908（ΔAIC = 26.859），似然比检验证实模型拟合显著改善（χ2 = 28.859，P < 0.001）。区分度方面，AUC从0.920增至0.929（ΔAUC = 0.009；DeLong检验P = 0.0289），相应的乐观校正AUC分别为0.913和0.922。最佳子集敏感性分析和调整CT检查间隔时间的敏感性分析均支持主要结果的稳健性。
3.3 HE阳性患者的探索性亚组分析
在285例HE阳性患者中，多变量逻辑回归显示，DAI（OR，0.30；95% CI，0.10–0.86）、长骨骨折（OR，0.26；95% CI，0.13–0.54）、年龄增长（OR，0.95；95% CI，0.92–0.98）、D-二聚体升高（OR，0.99；95% CI，0.99–0.99）及基线血肿体积增大（OR，0.83；95% CI，0.76–0.91）与不良功能预后独立相关，而入院GCS评分较高（OR，1.33；95% CI，1.20–1.47）与良好预后独立相关。与弥漫性额叶受累相比，无额叶受累与良好预后显著相关（OR，4.10；95% CI，1.38–12.18）。
讨论与结论
本研究表明，早期HE与成人TBI患者6个月功能预后独立相关，并在入院特征基础上提供了增量预后信息。HE反映了持续的创伤后出血进展和继发性脑损伤演变，提供了超越初始损伤严重程度的疾病进展动态信息。值得注意的是，HE的预后价值超越了其简单的有无状态；作为常规临床护理中系列CT检查即可识别的指标，HE是一种临床易得的动态预后信息来源。与整体队列和HE阳性亚组的比较显示，年龄、入院GCS评分、D-二聚体水平、基线血肿体积及长骨骨折等既定预后因素的关联一致。脑挫伤和DAI在纳入HE后失去统计学意义，表明HE与这些基线影像变量捕获的部分预后信息存在重叠，且HE在联合模型中显示出更强的预后关联。HE阳性患者仍存在显著的预后异质性，提示应将HE置于更广泛的临床和损伤背景下解读，而非作为独立的预后标志物。
结论： 早期血肿扩大与成人TBI后6个月功能预后独立相关，并提供超越入院特征的增量预后信息。作为常规系列CT上易于获取的发现，HE可能有助于完善TBI后的早期预后评估。
