《Neurological Research and Practice》：Telemedical communication patterns in myasthenia gravis in a remote monitoring study
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目的：重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是一种罕见神经肌肉疾病。专门中心的面对面预约并不易获得，尤其在短期内。本研究目的是分析通过远程医疗平台进行的患者-专科医生沟通。
方法：在一项随机对照研究中，45例MG患者被观察三个月。干预组（N
目的：重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是一种罕见神经肌肉疾病。专门中心的面对面预约并不易获得，尤其在短期内。本研究目的是分析通过远程医疗平台进行的患者-专科医生沟通。
方法：在一项随机对照研究中，45例MG患者被观察三个月。干预组（N=30）通过一个启用了聊天功能的移动应用程序（‘app’）进行监测，并评估MG特异性结局指标和来自外部设备的数据。研究人员从聊天中定量评估患者和专科医生的沟通模式。对照组（N=15）接受标准治疗（standard of care）。两组均评估感知的MG专科医生可及性，以及与研究团队以外医师就MG相关问题的接触。
发现：总体上，MG专科医生通过聊天每例患者中位被联系6次，最常涉及医学问题（151，54.5%），其次为技术问题（70，25.3%）、组织问题（53，19.1%）和其他问题（3，1.1%）。专科医生每例患者中位发起联系8次，最常涉及医学问题（190，49.4%），其中38.4%为药物改变建议。专科医生也处理技术问题（154，40.0%）、组织问题（36，9.4%）和其他问题（5，1.3%）。与研究团队以外医师的接触在两组间无差异。干预组在远程医疗支持下对专科医生可及性的感知评分更高。
结论：MG患者对及时建议，尤其是治疗建议，存在显著需求。未来研究应评估远程医疗解决方案预防症状加重的潜力。
试验注册：该研究于2022年8月19日在DRKS00029907下注册。
研究背景与目的：重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是一种罕见的自身免疫性疾病，以运动依赖性肌无力为特征，可累及所有随意肌，并可能潜在导致肌无力危象。在德国，MG患者常在由患者组织德国肌无力协会（German Myasthenia Association, DMG）认证的整合型肌无力中心（integrated Myasthenia Centers, iMZ）接受治疗。MG患者可能需要频繁临床访视以作出治疗决策，但面对面咨询的可及性受多种因素限制，包括iMZ咨询时间的安排与灵活性，以及患者旅行距离和/或交通问题。一项分析来自MG患者至iMZ Berlin和DMG的>1700封电子邮件咨询请求的研究显示，超过半数询问涉及医学问题，突出表明对及时建议的感知需求，但请求也涵盖组织或社会立法问题，例如康复、医疗辅助和器具。近年来，用于患者症状监测的基于应用程序（‘app’）的数字解决方案发展迅速，例如用于头痛障碍或帕金森病。由于MG具有波动性，能够监测并同时具有患者-专科医生互动沟通功能的数字健康解决方案，可能对MG患者特别有价值。本文报告随机MyaLink可行性和可用性研究的预设次要终点分析，聚焦通过嵌入远程监测基础设施的app聊天功能进行的患者-专科医生沟通。总体试验的主要可行性和可用性终点已先前发表，另有关于临床变异性、远程监测衍生数字生物标志物预测MG恶化的探索性次要分析；本分析目的是检查在远程监测数据支持下的MG患者-专科医生聊天沟通。此外，还调查感知的MG专科医疗可及性以及与其他医师就MG相关问题的接触。
关键技术方法：研究为随机对照研究，12周，于2023年4月至9月在iMZ Berlin开展。样本队列来源为iMZ Berlin，纳入18岁及以上、病程至少6个月、ICD-10 G70.0的MG患者，按性别和MGFA状态分层随机。干预组（N=30）在标准治疗外使用MyaLink患者app和网页平台，含聊天功能，并评估患者报告结局指标（Patient-Reported Outcome Measures, PROMs）、MG-ADL、MG-QoL15r、SSQ、PASS、HADS、CFS及QMG；外部设备包括Garmin Vivosmart 5活动追踪器、MIR Spirobank Smart One数字肺量计和单次呼吸计数试验（single breath count test, SBCT）。第4周和第8周进行远程医疗检查（telemedical check-up, TCU）。对照组（N=15）仅接受标准治疗。统计使用R 4.2.2，采用Mann-Whitney U检验、Cliff’s Delta、卡方检验、比值比、Cramér’s V和Stuart-Maxwell检验。伦理批准为Charité - Universit?tsmedizin Berlin的EA2/157/22，注册号DRKS00029907。
研究结果：
患者特征：共30例干预组患者（其中21例女性）和15例对照组患者（其中12例女性）。干预组中位病程高于对照组（5.5年 vs. 5.0年）。基线时，当前MGFA状态在两组中最常见为III（a或b）。干预组MG-ADL评分较对照组中度更高。干预组中位QMG评分为15分，对照组为16分。所有考虑的治疗选择在组间无相关差异。症状治疗中吡啶斯的明最常见（93.3%）。每组中超过半数患者接受糖皮质激素（干预组60%；对照组53.3%）、标准免疫抑制治疗（干预组56.7%；对照组66.7%）和/或过去12个月内接受过某种强化治疗（干预组56.7%；对照组66.7%）。1例干预组患者因非MG相关原因退出研究。
远程医疗沟通模式：平均研究参与时间为83.1天。
互动天数、联系和主题的定量分析：干预组中，患者共发起205次联系。每例患者中位联系次数为6次（IQR：3，8，范围1–22）。研究期间请求次数最高的4例患者，与其余26例干预组患者相比，年龄更大（67.0岁 vs. 47.0岁），临床受累更轻（基线MG-ADL评分：5分 vs. 10.5分），但更常涉及非MG相关主题，例如“非MG相关治疗信息”（26.9% vs. 16.2%）和“非MG相关症状”（11.5% vs. 4.0%）。互动天数范围为1至27天，中位9个互动日（IQR：5，12）。专科医生共发起274次联系。专科医生每例患者互动天数范围为2至25天。
主题的描述性分析：患者发起的联系：总体上识别出277次包含不同主题的患者联系。最常提出的主题是医学问题（54.5%），其次为技术询问（25.3%）和组织询问（19.1%）。参与者中，技术问题数量与年龄之间的相关性为正且幅度中等（Spearman’s ρ=0.35，95% CI [?0.06,0.67]）。专科医生发起的联系或建议：共识别出385次包含不同主题的专科医生联系，其中337次发生在TCU之间，48次发生在TCU时。技术问题尤其出现在研究开始时。TCU之间专科医生处理的主题为：医学问题（45.1%）、技术问题（44.2%）和组织问题（10.7%）。药物改变（41.1%）是医学问题中最常见的子主题。在TCU时，专科医生处理的最常见主题为医学问题（79.2%），最常见的是监测数据恶化（31.6%），其次为临床主诉咨询（28.9%）和药物改变（26.3%）。专科医生在49.2%的TCU后联系患者。超过半数联系中，PROMs（54.5%）是联系发起的相关触发因素。25%的医生发起联系由监测数据恶化触发，更高比例（75%）仅基于PROMs和可穿戴设备数据，且此前聊天中没有患者报告的主诉。与其他医师就MG相关问题联系：对照组患者联系其他医师比干预组更频繁，但差异不显著，且置信区间较宽。两组中最常联系的是门诊神经科医生。对专科治疗可及性的满意度：基线访视时，干预组和对照组对“若MG症状加重，我感觉能在充足时间内联系到专科医生”的回答比例无明显差异。研究结束时，干预组所有患者（100%）同意“使用MyaLink，若MG症状加重，我感觉能在充足时间内联系到专科医生”。这与基线回答明显不同，表明时间点（使用MyaLink前后）与回答之间可能存在较强关联（Cohen’s w=0.74）。
讨论部分总结：该研究评估了MG患者与专科医生之间的远程医疗沟通模式。患者和专科医生处理的主题中，超过半数涉及医学问题。值得注意的是，57.4%的专科医生医学主题建议需要直接干预，例如改变药物。研究人员假设这反映了具有临床相关性的医学需求，远程医疗沟通可能提供额外管理路径；但这些问题是否本会通过常规照护处理，本研究无法确定。与一项分析MG患者电子邮件咨询的研究比较，医学咨询水平相似；而通过电子邮件向中心提出的组织问题比例更高（30%），本研究为19.1%。一个可能原因是电子邮件分析中有大量预约和医疗记录询问，而本研究中随访预约已预先计划。干预组互动天数中位数大于iMZ仅面对面预约的标准照护中通常观察到的患者-专科医生互动。有限专家意见可能促使患者从患者组织或在线健康社区获取MG信息，但在线医学错误信息此前已被批判性讨论。进行结构化TCU时，联系发起主要完全由远程监测参数组合触发，这些参数提示症状增加，最常见包括PROMs。这些观察提示远程监测可能有助于识别原本不会促使专科医生联系的临床相关变化。尽管MG特异性PROMs是临床研究中已确立的结局参数，但关于PROM评估一致性及其如何影响临床实践决策的数据有限，尽管专家共识推荐其使用。一个原因可能是医护人员对额外且耗时的工作有顾虑。然而，已显示患者评估与医生评估的MG-ADL之间存在强相关性，从而限制医生的额外工作。此外，来自可穿戴设备（活动追踪器）、肺量计和SBCT的数据也促发了TCU联系。这些测量的变化可能预测即将发生的肌无力加重或危象，连续监测氧饱和度可能有助于识别MG伴睡眠相关呼吸问题的患者。鉴于明显呼吸功能障碍在MG中总体相对罕见，在本队列中尤其如此，此类数据在本研究中未更频繁触发联系并不令人意外。尤其在罕见病中，可及的专科照护是治疗满意度的重要因素。在其他复杂神经系统疾病中，也报告了推荐照护标准与临床实践实施之间的差距，部分与资源有限有关。远程医疗扩展专科神经学专业知识可及性的潜力也已在其他神经照护环境中得到证明。本研究中，患者认为通过远程医疗方法，专科医生可及性显著改善。与本研究结果一致，MG患者被发现普遍对远程医疗咨询持开放态度。然而，迄今为止大多数罕见病移动应用聚焦自我监测或提供信息内容。在MG中尤其已有使用远程医疗工具诊断MG的研究，而结合症状监测和专家支持的平台主要在罕见（神经肌肉）疾病之外被报告。尽管本远程医疗方法可能通过聊天模块改善了专科神经科医生服务的可及性，两组患者仍继续因MG相关照护就诊其他医师。虽然组间未观察到显著差异，但宽置信区间表明该比较可能把握度不足，无法对组间差异作出确定结论。相对较小的样本量和三个月研究持续时间可能促成这种不确定性。此外，源数据提示患者常因常规随访或预先计划的实验室检查咨询其他医师。专科医生比患者有更多互动天数，并发起更多联系。鉴于执业者一方资源普遍稀缺，沟通工具中的这种投入似乎较高，尤其因为其几乎从未获得报酬。其他数字照护环境中已描述类似挑战。患者门户沟通可能包括临床和组织问题，并产生额外工作流程需求；人工智能辅助消息管理目前正被探索作为应对不断增加的沟通量的一种潜在方案。在多发性硬化症和帕金森病中，电子健康研究主要聚焦可行性和远程症状监测，而沟通负担和临床医生工作量仍较少被充分描述。因此，不应假定远程医疗沟通会减少临床医生工作量，其可扩展性需要对临床医生时间、工作流程整合和适当报销进行前瞻性评估。尚不清楚远程沟通和问题解决所花费时间能否减少其他资源需求，例如面对面访视或住院，应在未来研究中调查。本分析未评估这些建议是否被实施、是否随后出现临床改善，或是否预防了急诊咨询、住院、加重或肌无力危象。因此，尽管可操作建议的频率强调沟通内容的临床相关性，但并未确立临床获益。将互动模式分为TCU和TCU之间，研究人员旨在系统区分对患者主动建立联系的反应与专科医生在系统审查监测数据后建立的联系。TCU时联系数量少得多。一个可能解释是专科医生沟通的持续可用性使问题可在整个研究期间得到处理。本研究存在若干局限。存在相对较多处理技术问题的联系。由于这是使用MG定制平台版本的初步研究，技术问题在一定程度上可预期，且幸运的是在研究过程中变得不那么频繁。尤其在前几例入组参与者中发生了若干软件缺陷，包括可穿戴设备连接问题以及已完成问卷未成功传输的情况。这些问题被一致识别并通过IT支持及时解决。因此，未来需要技术改进。另一方面，一些挑战与患者特异性因素而非平台本身有关。例如，个别参与者因对橡胶腕带不耐受或用于夜间氧饱和度测量的闪光引起不适而停止佩戴可穿戴设备。这些观察强调在实施数字健康技术时，持续技术优化和适当患者培训与支持的重要性。进一步局限包括相对较小的队列规模和较短研究周期。数字素养较高的患者可能更可能参与，可能影响队列代表性。定期监测和临床数据的连续收集可能促成更高依从性和更频繁沟通。干预组基线时有更多MGFA状态IVb患者，且总体上过去十二个月内接受强化治疗的患者比例相对较高，表明研究组病情相对严重。队列从三级iMZ招募，因此可能富集了晚期MGFA状态和近期强化治疗的患者，提示疾病病程更复杂。因此，与一般MG人群相比，沟通需求和可操作的专科医生建议可能被高估。在对照组中，可能与iMZ发生的非正式沟通（例如通过公开电话号码或电子邮件地址）但不属于标准照护的一部分，未被系统捕获，从而限制了对该患者组的了解。对照组患者在结束研究访视时未被询问专科MG治疗的可及性。因此，该组中因研究参与导致的感知可及性潜在变化无法评估。
研究结论翻译：研究结果揭示，MG患者对及时建议，尤其是治疗建议，存在相关需求。PROMs和外部设备数据有助于医疗决策，使用MyaLink的远程医疗方案所实现的患者-专科医生互动受到重视并被接受。患者报告专科医疗可及性的感知有意义的改善。未来需要研究评估远程医疗方案对MG的潜力，特别是对加重和危象预防及其在临床照护流程中的实施。
