南非约翰内斯堡海伦·约瑟夫三级医院骨折联络服务（FLS）的审计研究

《Archives of Osteoporosis》：An audit of the fracture liaison service at Helen Joseph Tertiary Hospital, Johannesburg, South Africa

　　

专业摘要翻译 摘要 概述：由骨质疏松症引发的脆性骨折（FF）在全球范围内日益增多，然而骨质疏松症仍常被漏诊和未获治疗。本研究发现在南非一家骨折联络服务（FLS）登记的患者中存在高负担的骨质疏松症危险因素，凸显了开展结构化二级预防的必要性。这些发现支持在资源有限的环境中扩展骨折联络服务，以改善患者的长期预后。 背景：由骨质疏松症驱动的脆性骨折（FF）导致高发病率和死亡率，是全球性的健康问题。骨折联络服务（FLS）是二级预防的金标准，然而其在南非的实施情况及患者特征数据仍然匮乏。海伦·约瑟夫三级医院（HJH）建立FLS旨在弥补这一诊疗缺口。 目的：描述在海伦·约瑟夫三级医院（HJH）FLS登记患者的临床和人口学特征、骨质疏松症及跌倒危险因素、骨质疏松症风险评分及管理情况。 方法：本回顾性审计纳入2022年10月3日至2024年6月4日期间收治于骨科病房并登记入FLS的247例患者。对人口学资料、骨质疏松症危险因素、检查及管理数据进行分析。统计学显著性水平设定为p < 0.05。 结果：大多数患者为女性（74.5%），年龄在60–89岁之间（81.4%）。髋部骨折占主导（59.9%），其中股骨颈骨折占38.8%，股骨转子间骨折占21.1%。尽管82.5%的患者接受了钙剂和维生素D补充治疗，但仅27.8%的患者在住院期间接受了双膦酸盐治疗（唑来膦酸）。在未接受唑来膦酸治疗的患者中，60%是由于药物短缺所致，12.4%因晚期慢性肾脏病而不符合用药条件。住院死亡率为5%，中位住院时间为18天（IQR 11–28）。维生素D不足普遍存在（41.1%），且在不同种族间无显著差异。观察到显著的性别差异：男性吸烟率（73% vs 46%）和饮酒率（48% vs 23%）显著高于女性。体力活动不足在男女两性中均为危险因素。跌倒风险包括既往跌倒史（42.0%）和认知障碍（Mini-Cog <3；39.6%）。髋部骨折患者的FRAX评分显著高于其他部位骨折患者（p < 0.05）。 结论：这是首个报告跌倒风险、骨质疏松症风险和骨折后管理情况的南非骨折联络服务研究。海伦·约瑟夫医院的脆性骨折构成沉重负担，临床危险因素患病率高，且存在显著的性别特异性影响因素，尤其是男性饮酒问题。虽然FLS有助于缩小治疗缺口，但其效果受到骨质疏松症治疗药物获取不稳定的限制。在资源受限的环境中改善预后需要可靠的药物供应以及针对跌倒预防和可改变危险因素的靶向干预措施。

论文解读文章

一、研究背景与目的

脆性骨折（FF）是由骨质疏松症引发的低能量创伤性骨折，与显著的发病率、功能丧失和死亡率相关，初次骨折后12–24个月内不良结局风险最高。骨质疏松症是FF的主要潜在病因，尽管存在有效治疗方法，该病仍常被漏诊和未获充分治疗。骨折联络服务（FLS）是国际公认的FF二级预防金标准，通过多学科协作模式在急性期和长期随访中识别、评估和管理FF患者，旨在降低再骨折风险。国际研究已证实FLS可提高骨密度（BMD）检测率、骨质疏松症药物启动率和长期依从性，同时减少再骨折和死亡率。

然而，FLS的实施和效果因医疗基础设施、骨质疏松症诊断手段可及性及患者随访因素的不同而存在差异。在南非，骨质疏松症和FF的负担日益增加，但相关研究远少于高收入国家，骨质疏松症患病率、危险因素及治疗接受率的数据有限，FLS模式在大多数中心仍处于早期发展阶段。位于南非豪登省的海伦·约瑟夫三级医院（HJH）建立了FLS，为FF患者提供结构化的急性和长期管理。了解经FLS管理的FF患者的人口学和危险因素特征，对于优化服务提供并使该计划与国际标准接轨至关重要。

本研究旨在描述HJH的FLS管理的FF患者的人口学、临床、实验室和危险因素特征，并探讨危险因素、骨折特征与FRAX（骨折风险评估工具）评分之间的关联。

二、研究设计与关键方法

研究人员开展了一项回顾性审计研究，纳入了HJH自2022年10月3日至2024年6月4日20个月期间登记入FLS的前247例患者，这是豪登省公立部门首个此类服务。数据来源于标准化的FLS评估表及相应病历记录，涵盖人口学、临床、实验室和危险因素信息、住院管理及结局。

研究关键方法包括：其一，采用标准化FLS评估表系统采集数据，包括人口学特征（年龄、性别、种族）、临床特征（骨折部位、类型和侧别）、跌倒史及跌倒危险因素（既往跌倒、步态不稳、既往卒中、肌力下降、既往活动能力、痴呆、视觉或听觉障碍、心脏检查异常、大小便失禁、本体感觉或足部问题）、认知评估（Mini-Cog评分）、合并症、生活方式因素（吸烟、饮酒、体力活动、低体重、咖啡因摄入、膳食钙摄入）、遗传/家族危险因素及用药史。其二，实验室检查在首次接触FLS时、术前进行，包括肾功能（估算肾小球滤过率[eGFR]）、维生素D水平、血钙、全血细胞计数（FBC）和促甲状腺激素（TSH）；因缺失数据过多，红细胞沉降率（ESR）、甲状旁腺激素（PTH）和血清蛋白电泳（SPEP）被排除分析。其三，骨质疏松症评估包括入院期间或FF后一年内的双能X线吸收测定法（DEXA）扫描（仅21%患者可获得），以及不使用BMD计算的FRAX工具评估10年主要骨质疏松性骨折和髋部骨折概率。其四，治疗结局通过唑来膦酸启动、钙剂和/或维生素D补充、FLS登记时间和住院时间衡量，死亡率通过住院期间死亡衡量。数据分析采用描述性和推断性统计，分类变量以频率和百分比表示，连续变量以均数±标准差（SD）或中位数（IQR）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验，FRAX数据关联采用Wilcoxon秩和检验和Kruskal-Wallis检验，显著性水平设定为p < 0.05，使用SAS 9.4软件分析。

三、主要研究结果

人口学特征：共247例患者，平均年龄71.8岁（SD 11.9），多数患者年龄≥60岁，女性占74.5%。种族为自我认定，45%为白种人，22.7%为非洲人，22.3%为有色人种，8.7%为印度/亚洲人。

骨折特征：髋部骨折最常见，股骨转子间骨折占21.1%，股骨颈骨折占38.8%。其他骨折部位包括桡骨远端（7.0%）、肱骨近端（9.1%）、骨盆（4.5%）和椎体（2.9%）。髋部骨折左右侧分布均匀，左侧占50.8%。

临床特征与合并症：合并症常见，慢性阻塞性肺疾病（COPD）（25.5%）和糖尿病（16.0%）最常见，肥胖占14.3%。27.2%的患者有既往脆性骨折史，表明队列中再发骨折负担显著。

跌倒与认知风险：42%的患者报告过去一年内至少跌倒一次，男女间无显著差异。Mini-Cog筛查发现39.6%的受评估者可能存在认知障碍。

生活方式危险因素：吸烟（52.9%）和体力活动不足（53.1%）常见。男性吸烟率（73% vs 46%）和每日饮酒超过3个单位（48.0%）显著高于女性（23%）。

药物暴露与治疗缺口：19%的患者曾暴露于增加骨吸收的药物（包括长期糖皮质激素、华法林、抗癫痫药、化疗和过量甲状腺激素）。尽管如此，仅3.3%的患者在指数骨折前接受骨质疏松症治疗。

实验室发现：肾功能损害常见，11.3%的患者患有慢性肾脏病（CKD），35.6%出现急性肾损伤（AKI）。维生素D不足占41.1%，不同种族间无差异（p = 0.64）。

骨质疏松症评估：在接受DEXA评估者中，42.2%骨密度处于骨质疏松范围，35.5%处于骨量减少范围。FRAX评分（未含BMD）显示高风险，10年主要骨质疏松性骨折概率中位数为9.8%（IQR 4.4–19.0），髋部骨折概率为4.1%（IQR 1.5–11.0）。具有至少一个不可改变危险因素的患者FRAX主要骨质疏松性骨折评分显著更高（中位数10.0 vs 5.1）。

管理与治疗结局：入院至FLS评估的中位时间为2天（IQR 1–4）。82.5%的患者处方了钙剂和/或维生素D补充，27.8%在住院期间接受唑来膦酸治疗。未接受唑来膦酸者中，12.4%因晚期CKD（eGFR <35 mL/min/1.73m2）不符合条件，60%因药物供应短缺未接受治疗。中位住院时间为18天（IQR 11–28），住院死亡率为5%，主要与肺栓塞和脓毒症相关并发症有关。

危险因素与结局的关联：年龄与骨折部位显著相关，髋部骨折在≥70岁患者中更常见（p < 0.05）。女性与更高的FRAX主要骨质疏松性骨折和髋部骨折评分显著相关（p < 0.01）。维生素D不足与BMD降低和更高FRAX风险评分显著相关（p < 0.05）。吸烟和饮酒与骨折风险增加相关，但未达统计学显著性。

四、讨论与结论

讨论部分总结：本研究提供了南非豪登省公立医院FLS管理患者特征的详细描述，是首个纳入跌倒风险和广泛临床危险因素详细评估的研究，凸显了FF患者中未治疗骨质疏松症、高跌倒风险和多病共存的沉重负担。老年女性占主导与FF的公认流行病学一致，髋部骨折最常见反映了骨质疏松症和跌倒的联合影响。队列中合并症、既往FF和维生素D不足的高患病率强调了该人群的医疗复杂性。尽管存在显著的骨骼脆性证据，骨折前接受骨质疏松症治疗的患者极少，凸显了实质性治疗缺口。FLS虽能识别高风险患者并启动治疗，但药物短缺和替代疗法有限限制了实施。

与文献比较，人口学特征与国际发现一致，FF主要影响老年女性。非洲裔患者比例低于白种人（22.7% vs 45%），与既往研究提示非洲裔骨质疏松症患病率较低一致，但也可能反映医疗获取和转诊模式而非真实患病率。跌倒和认知障碍的高患病率与挪威研究一致，认知障碍已知增加跌倒风险并复杂化康复。男性吸烟和饮酒率显著高于女性，与既往观察一致，表明男性FF患者可能携带更多可改变生活方式危险因素，是需要靶向预防策略的特别脆弱亚群。FRAX结果与老年住院患者10年骨折风险升高的其他研究一致。中位住院时间18天是高收入国家（5–8天）的两倍以上，反映了卫生系统资源差异。

唑来膦酸已被证实可减少76%的后续FF，本研究观察到的严重药物短缺因此影响FLS的预期结局。研究优势包括真实世界临床环境中大队列的系统数据采集，为南非三级医院FF危险因素和管理提供了宝贵见解。局限性包括回顾性设计依赖病历准确性和完整性、未分析再骨折率等长期结局、单中心研究可能限制推广性、排除门诊患者可能低估常无需住院的桡骨远端骨折、DEXA仅21%患者可获得。

研究结论翻译：HJH的FLS在首个20个月内成功管理了骨质疏松性FF患者，证明了该模式在南非三级医院的可行性和实用性。本研究凸显了脆性骨折在医疗复杂、跌倒风险高、维生素D不足且骨折前骨质疏松症治疗率极低的老年成人中的沉重负担。研究人员发现了重要的性别特异性影响因素，尤其是男性饮酒问题。FLS在识别、评估和启动FF患者治疗方面显示出有效性，对缺乏患者钙剂和维生素D补充率高。然而，双膦酸盐治疗的启动仍不理想。

多学科FLS能够早期识别和治疗这些高风险患者，但治疗实施受到药物可及性的限制。这些发现为南非二级骨折预防策略提供了重要的本地数据。未来研究应聚焦长期结局、治疗依从性和成本效益，为资源有限环境中可持续的骨质疏松症护理模式提供依据。研究还强调了包括检查和治疗选择短缺在内的系统性问题，因此强调在资源有限环境中利用FRAX等其他工具的重要性。