伴EP300与PTPRK胚系变异的纵隔灰区淋巴瘤患者中模拟复发的序贯性淋巴瘤：高通量测序解析独立B细胞与T细胞转化事件

《Virchows Archiv》：Sequential lymphoid neoplasms mimicking relapse of mediastinal grey zone lymphoma in a patient with germline variants in EP300 and PTPRK

序贯性淋巴瘤（sequential lymphoid neoplasms）罕见且诊断具有挑战性，其克隆关系可变。本文中，研究人员报告一例59岁女性纵隔灰区淋巴瘤（mediastinal grey zone lymphoma, MGZL）患者，在达到完全缓解后不久发生后续皮肤肿瘤。研究人员采用高通量测序（high-throughput sequencing, HTS）进行比较分子研究，结果显示两种肿瘤共享高等位基因频率的EP300:p.P2333L和PTPRK:p.R532K变异。此外，每种肿瘤分别携带私有且互斥的变异——MGZL中为NFKBIA:p.R245Sfs*39和BTG2:c.142+5G>C，皮肤肿瘤中为JAK1:p.Q562*和JAK1:p.G1097D。结合临床病程与HTS，研究人员诊断淋巴瘤样丘疹病（lymphomatoid papulosis, LyP），并排除MGZL复发。值得注意的是，共享变异可能为胚系而非克隆性，提示它们形成了许可性背景，使B细胞和T细胞谱系发生两次独立转化事件。分子研究可能有助于揭示复合淋巴瘤的遗传基础，并解决诊断不一致的复杂表现。

Introduction（引言）：该研究为一例罕见序贯性淋巴瘤（sequential lymphoid neoplasms）的病例报告与分子诊断分析。经典型霍奇金淋巴瘤（classic Hodgkin lymphoma, cHL）的B细胞起源已确立，灰区淋巴瘤（grey zone lymphoma, GZL）研究提供重要证据；2007年引入重叠cHL与弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）的暂定实体，现行后继类别为纵隔灰区淋巴瘤（mediastinal grey zone lymphoma, MGZL），定义为兼具原发纵隔B细胞淋巴瘤（primary mediastinal B-cell lymphoma, PMBCL）和cHL特征的B细胞淋巴瘤，常表现为局限性前纵隔肿块。T细胞淋巴增殖性疾病（T-cell lymphoproliferative disorders, T-cell LPD）异质，其中原发性皮肤CD30⁺ T细胞LPD包括原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, c-ALCL）和淋巴瘤样丘疹病（lymphomatoid papulosis, LyP），二者区别主要依赖临床表现和病程而非形态及免疫表型。复合淋巴瘤罕见，指同一患者同一解剖部位出现两种淋巴瘤，克隆关系可变；多于一个解剖部位者称同时或序贯淋巴瘤。该研究报道一例在brentuximab vedotin为基础治疗缓解后即刻出现的MGZL与LyP序贯性淋巴瘤，二者共享一组胚系遗传变异，同时携带各自实体特征性私有变异。诊断挑战在于区分MGZL复发与新发皮肤淋巴瘤。

关键技术方法：研究人员对单例59岁女性患者进行病例分析，样本来源为该患者2024年5月入院时的淋巴结、后续皮肤病变以及非肿瘤皮肤。技术包括临床评估、实验室检查、CT和PET/CT融合、纵隔及腹股沟淋巴结切除活检、皮肤穿刺活检、免疫组化、靶向高通量测序（high-throughput sequencing, HTS）panel、TCRβ和γ克隆性分析，并对非肿瘤皮肤进行HTS以确认胚系变异。未涉及试剂和具体培养步骤。

Case description（病例描述）：患者59岁女性，2024年5月因复发性肺炎和B症状入院。ECOG 1，前颈淋巴结可触及；淋巴细胞减少（0.8 G/L），乳酸脱氢酶升高（344 U/L），CRP 47 mg/L，β₂-microglobulin（B2M）4.3 mg/L。CT和PET/CT显示纵隔、腹膜后、肠系膜及双侧锁骨上、颈、腋窝、髂和腹股沟淋巴结肿大，包绕中央血管并伴右肺浸润。纵隔淋巴结活检因伪影和材料有限不能确诊，遂行腹股沟淋巴结切除。组织学见非典型中等大小淋巴样细胞，大核、泡状染色质、2–4个明显核仁、透明胞质，混合淋巴细胞，无Reed-Sternberg细胞。免疫组化示CD15、CD30、CD79a、PAX5、GATA3阳性，Oct.2部分阳性；ALK、BOB1、CD3、CD20、细胞毒标志物、EMA、PU.1、T-Bet、TCR βF1和δ阴性。常规形态支持大B细胞淋巴瘤（large B-cell lymphoma, LBCL），免疫表型主要符合cHL，诊断不一致。HTS发现BTG2:c.142+5G>C（变异等位基因频率VAF 11%），为可能致癌的热意义未明变异（variant of uncertain significance, VUS）；NFKBIA:p.R245Sfs*39（VAF 12%），为cHL和MGZL常见突变；EP300:p.P2333L（VAF 76%）、PTPRK:p.R532K（VAF 52%）和BTG2:p.E12D（VAF 11%）。综合纵隔肿块、形态、免疫表型和混合遗传景观，诊断MGZL。患者接受四周期brentuximab vedotin联合etoposide、cyclophosphamide、doxorubicin、dacarbazine、dexamethasone，PET/CT证实完全缓解，B2M下降；因耐受差且无残留病灶，2024年9月停药。

2024年11月患者出现多发性瘙痒皮肤病变，初发颈部后扩散至躯干和头皮，自用抗组胺药和局部皮质类固醇有中度效果。体检见多形性荨麻疹样、部分抓破和溃疡斑块。皮肤穿刺活检示真皮浸润，向表皮grenz带，散在大单核细胞，明显核仁和核分裂，混合小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞。免疫组化示CD2、CD4、CD5、CD30、TCRβF1、MUM1/IRF4阳性，CD3弱阳性，CD7部分丢失，Ki-67 60%；ALK、CD8、CD15、CD20、CD79a、GATA3、PAX5、TCRδ阴性。TCRβ和γ克隆性阳性，重排序列为TRBV7-2、TRBJ2-6（β）和TRGV10、TRGJ1（γ）。分子分析发现JAK1 exon 12 p.Q562*（VAF 12%）截短功能缺失变异和JAK1 exon 24 p.G1097D（VAF 11%）激活错义变异，后者见于肠道、ALCL和Sézary综合征；皮肤中同样存在EP300和PTPRK变异，VAF分别为79%和52%；MGZL中的BTG2和NFKBIA变异在皮肤中未发现。回顾性TCR分析显示MGZL无T细胞克隆性。CT未见系统性疾病，诊断原发性皮肤CD30⁺ T细胞LPD；因无CD30⁺细胞融合片状且非孤立大于2 cm病变，整合诊断为LyP A型而非c-ALCL。患者接受clobetasol软膏，病变3周消退；截至2026年7月无复发，进一步支持LyP。2026年2月疑似复发的皮肤结节切除后为血管瘤；非肿瘤皮肤分子分析确认EP300:p.P2333L和PTPRK:p.R532K为胚系变异，VAF分别为69%和51%。

Discussion（讨论）：纵隔B细胞淋巴瘤鉴别中，排除PMBCL和cHL后，患者分歧的形态和表型最符合MGZL，分子发现NFKBIA变异及BTG2变异支持该诊断。LyP需与MGZL皮肤复发鉴别，但后者被排除，依据为缺乏BTG2和NFKBIA变异、存在T细胞克隆性及两个私有JAK1变异，其中一个曾在T细胞淋巴瘤中报道。复合和序贯淋巴瘤可有不同发病机制。模型A中共享前体通过共同主干变异和谱系分化私有变异产生两种淋巴瘤，共享IG或TCR基因重排为标志。模型B中，早期造血分化获得的致癌病变使多能祖细胞群易于后续独立转化，可能产生共享胚系/早期体细胞变异但后期打击不同的复合B/T细胞淋巴瘤。另可为真正克隆无关碰撞，由许可性免疫遗传学或微环境、共享致癌暴露、慢性免疫刺激、致癌病毒感染等促成。本例患者序贯性淋巴瘤中PTPRK和EP300为VUS。PTPRK编码受体酪氨酸磷酸酶，使EGFR和STAT3去磷酸化，抑制细胞增殖和基因表达；PTPRK表达降低通过STAT3激活在NK/T细胞淋巴瘤中致淋巴瘤，并与原发中枢神经系统淋巴瘤不良预后相关。已报道的PTPRK恶性改变为体细胞，尚无确定的体质性PTPRK相关综合征。PTPRK:p.R532K无已建立功能，数据库和in-silico预测从良性到中等，可能为冷VUS；其良性倾向提示可能为偶发而非驱动，但不能正式排除低外显或修饰贡献，意义有待分离和功能研究。EP300编码组蛋白乙酰转移酶和转录共激活因子，通过染色质重塑调控基因表达，并参与造血干细胞自我更新和分化。本例受累exon的胚系错义变异可导致Menke–Hennekam综合征2型（MKHK2）。虽有病例报告描述MKHK2患者发生T-ALL，以及胚系EP300变异患者发生伴免疫缺陷和畸形的T-ALL，但癌症或淋巴瘤易感性未正式证明：无共分离、肿瘤谱一致或病例对照富集数据；现有功能证据确立p300剂量敏感导致体质性疾病，而非癌症表型。淋巴瘤中体细胞EP300变异通过降低乙酰转移酶活性和MHCII下调，损害B和T细胞分化并促进免疫逃逸。EP300:p.P2333L将脯氨酸替换为疏水性亮氨酸；在LOVD列一次“可能致病”，gnomAD出现两次（MAF 0.000795%），in-silico预测从致病支持到不确定到良性支持。研究人员将p.P2333L视为VUS，其淋巴瘤发生贡献未明，但总体比PTPRK:p.R532K更可能发挥作用。LyP曾被报道在CD30⁺淋巴瘤brentuximab vedotin治疗后发生，本例时间顺序相似，治疗相关选择压力可能促进LyP，并与胚系EP300/PTPRK变异共同作用。研究人员假设，该序贯性淋巴瘤最好用复合淋巴瘤发生模型B解释：EP300（更可能）和PTPRK（可能）VUS促成许可性遗传背景，随后NFKBIA/BTG2变异促进MGZL，而JAK1变异可能受治疗压力支持促进LyP。

研究结论翻译：该病例说明了高通量测序（HTS）在解决复杂病例中的诊断能力，并强调检测推定的意义未明变异（VUS）可为了解意外的临床表现提供信息。