积极身体意象在进食障碍中的作用：当前证据、治疗潜力与未来研究方向的特邀叙述性综述

《International Journal of Eating Disorders》：The Role of Positive Body Image in Eating Disorders: Invited Narrative Review on the Current Evidence, Therapeutic Potential, and Directions for Future Research

　　

目的：进食障碍（eating disorders, ED）康复率改善停滞，促使研究人员呼吁采用新策略增强现有治疗。培养积极身体意象（positive body image, PBI）已成为治疗增强的一个潜在有前景途径。在本叙述性综述（narrative review）中，研究人员通过批判性评估考察积极身体意象在进食障碍（ED）精神病理学中作用的研究，评价这一可能性，旨在阐明其治疗潜力并指导该领域下一代研究。方法：研究人员批判性综合了近二十年探讨积极身体意象（PBI）在进食障碍（ED）中相关性的研究。结果：对实证研究的综合为积极身体意象（PBI）的保护潜力提供了证据：前瞻性研究（prospective studies）表明，身体欣赏（body appreciation, BA）、功能性欣赏（functionality appreciation, FA）和身体意象灵活性（body image flexibility, BIF）与进食障碍（ED）症状减少相关；干预研究（intervention research）表明，这些成分可被改变，并可能有助于进食障碍（ED）治疗期间的症状改善（symptom improvement）。结论：当前证据为认识到在进食障碍（ED）治疗中培养积极身体意象（PBI）的临床潜力提供了坚实基础，同时也强调关于其如何、何时以及对谁最有益仍存在不确定性。研究人员提出一系列未来研究方向（future directions），以更充分理解积极身体意象（PBI）在进食障碍（ED）中的临床重要性，并指导其未来整合入治疗。

1 Introduction

进食障碍（eating disorders, ED）是严重精神疾病，以持续进食模式和身体意象紊乱为特征，伴随高共病率和过早死亡，损害患者及家庭功能与生活质量，并造成社会经济负担。尽管有循证心理治疗，但元分析估计仅30%–50%患者达到症状缓解，且过去四十年结局改善甚微。因此，越来越多呼吁增强现有治疗以改善患者结局。本文考察积极身体意象（positive body image, PBI）作为增强ED干预的潜在靶点，超越仅强调减少消极身体意象的传统。通过整合近二十年理论与实证研究，评价PBI与ED精神病理学的相关性、潜在保护作用及作为临床干预靶点的前景。尽管PBI文献多聚焦预防和降低ED风险，包括Body Project等项目，本文主要关注症状已出现后的早期干预与治疗。研究人员首先介绍PBI概念及保护路径，然后综述其与ED症状相关的实证证据，以及将其整合入ED干预的新兴证据。重点聚焦身体欣赏（body appreciation, BA）、功能性欣赏（functionality appreciation, FA）和身体意象灵活性（body image flexibility, BIF），因为其他公认PBI成分在该情境中研究仍十分有限。并强调未来研究重点，讨论在ED干预中明确靶向PBI的意义。

2 Positive Body Image: Definition and Relevance to Eating Disorders

PBI被定义为整体性构念，包括与身体建立适应性关系的方式，特征为无论外表、功能、舒适或健康如何，均对身体持接纳、欣赏、尊重、关怀和同情。其定义特征包括：第一，PBI是独立于消极身体意象的构念，不应仅视为其对立面；第二，PBI是多面的，由若干不同但相互关联的成分组成，共同反映适应性身体关系。其中BA、FA和BIF研究最广，其他如美之广义概念化、调谐、身体同情和积极身体谈话等虽被认可但实证关注较少；第三，PBI既稳定又可塑，反映持久个体差异，也对生活经历和干预敏感；PBI并非始终积极感受身体，而是在身体不适时仍以接纳、尊重、欣赏和同情回应；第四，PBI受社会身份塑造，其发展和表达受交叉社会人口与文化特征影响。PBI不同于body positivity运动，后者被流行文化商品化，因强调狭窄身体类型和不现实信息而受批评；近期body neutrality运动与PBI在概念和实证上重叠，均强调尊重、关怀身体并弱化外表。PBI与ED相关的潜在路径可能多样，不同成分贡献不同。BA鼓励因生物线索和需要进食，而非僵化饮食规则；FA将注意转向身体能力，降低体重体型重要性，促进愉悦可持续运动；BIF促进开放体验身体相关想法感受而不被其支配，减少身体检查、暴食或清除等适应不良应对；美之广义概念化可能降低增重焦虑和理想体型压力；调谐支持正念进食、平衡运动和自我照护；身体同情减少身体羞耻及用ED行为应对情绪；身体自豪减少从外表获取自我价值；积极身体谈话强化积极身体沟通。理论模型包括直觉进食接纳模型、健康调谐与具身自我调节模型，以及支撑接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）的心理灵活性模型。

3 Evidence From Observational Studies

自PBI成为独立构念以来，观察研究显著增长，但证据基础不均衡，多数聚焦BA。BA最早被操作化并有心理测量稳健工具，且被视为PBI中心综合指标。FA和BIF观察研究近年增长，伴随测量工具开发。其他成分仍缺成熟工具。元分析综合240、56和59项研究，发现BA、FA、BIF与多种进食和身体意象紊乱指标显著合并关联，包括整体进食病理（r_s > ?0.60）、饮食限制（r_s > ?0.30）、外表内化（r_s > ?0.28）、瘦身驱动（r_s > ?0.27）、身体监控（r_s > ?0.42）和体重/体型担忧（r_s > ?0.53）；与体质指数关联弱，提示PBI可能独立于体型。关键局限是几乎均为横断面便利样本，缺乏临床人群和前瞻设计。2020年以来，研究转向临床多样样本。恢复者BA和FA高于活动性ED患者，且与健康对照大体无差异，提示PBI可能区分活动性疾病与持续恢复。门诊神经性厌食症中，PBI指标与情绪失调、心理痛苦和生活质量损害负相关，BA解释最多独特变异。跨诊断青少年ED样本中，症状严重度与FA（r = ?0.36）和BA（r = ?0.75）负相关，BA关联近两倍强。前瞻研究：基线BA较高预测1年后较低减重节食；1270名初始无症状女性中，BA、BIF和FA预测8个月内ED症状发生几率降低，BA最强，每增加1单位症状发生几率降低44%–51%；BA与8个月暴食的关联由4个月直觉进食中介。中国成人中BIF与ED症状双向关联。经验采样显示较高特质BIF预测较低日均瘦身渴望、暴食和饮食限制。PBI还前瞻预测心理 wellbeing，BIF中介自我同情与直觉进食、BA与直觉进食。观察证据表明PBI与ED风险和心理健康相关，但临床效用取决于能否可靠提升并减少症状。

4 Evidence From Intervention Research

随机试验表明PBI可改变，但证据多来自非ED人群或针对相关心理过程的干预，PBI为次要结局。更临床证据显示，在ED患者中明确靶向PBI也可促进。Expand Your Horizon缩写版在跨诊断ED样本中通过结构化写作将注意从外表转向身体功能，并鼓励反思功能和感恩；试点显示BA和FA相对主动控制有中到大组间效应。更大试验比较修改版Expand Your Horizon、媒体素养和对照，在筛查可能ED的中国成人中发现FA、BA和BIF改善优于对照，4周持续，但不优于媒体素养。Messer等开发Mind-2-Body自导数字单次方案用于暴食障碍，明确靶向BA、FA和BIF，较对照产生更大PBI改善及ED精神病理减少，8周随访持续。机制证据混合：暴食障碍认知行为疗法（cognitive behavioral therapy, CBT）应用中，早期BA和FA变化未预测后续症状变化；接受为基础数字干预中BIF增加与高风险管理女性ED症状大幅减少相关；住宅跨诊断治疗中BIF增加与症状减少相关；基线BIF较高预测跨诊断CBT更好结局。干预研究提示PBI可改变，BIF增益可能与后续症状改善相关。局限包括被动对照、短期随访和评估点稀疏。

5 Strengthening the Evidence Base

支持ED干预超越仅靶向消极身体意象、直接培养PBI的证据正在积累，但需更创新研究精确映射机制、时间动态和临床效用。除更大样本、更长随访、主动控制、多样样本及关注BA、FA、BIF之外成分等方法学优先外，未来研究应策略性设计以澄清PBI何时、如何及在何种治疗条件下最大临床获益。观察研究方面，现有前瞻研究依赖间隔较远的特质评估，PBI是否作为日常生活动态瞬时保护过程仍不清；经验采样可检验瞬时PBI增加对日常风险或症状波动的缓冲，简版状态测量使密集评估可行；还需关注PBI在全病程中变化，从脆弱、起病、活动、缓解到复发，大型纵向队列可揭示其作为前因保护因素、恢复标志、复发缓冲或组合。干预研究方面，已知影响PBI的试验可纳入每周PBI和ED症状评估，识别驱动PBI改善的策略及变化先后。因子试验可同时测试多成分存在/缺失，估计独立效应和组合增益，但常需大样本；全远程数字试验适合因子设计，加速招募、降低成本并标准化，但需注意参与和保留。机制和活性成分明确后，需确定如何整合入现有ED干预。适应性试验适合测试引入时机，如序列多阶段随机分配试验（sequential multiple assignment randomized trial, SMART）测试PBI增强对早期反应不佳者的增量获益，多臂时机试验随机不同治疗阶段接受相同PBI策略。PBI提供现有ED治疗不常强调的靶点，如欣赏身体功能、感恩尊重身体、调谐身体需要及通过瑜伽等促进积极具身。对损伤、残疾、慢性疼痛或功能受限者，功能导向策略需谨慎适配，避免强化身体价值取决于功能；此时身体中立、尊重、接纳或调谐照护可能更合适。

6 Concluding Remarks

PBI已从概念构念发展为ED中日益合理的治疗靶点。积累证据显示其抗ED精神病理的保护潜力、可通过干预改变、以及作为症状改善治疗过程的可能角色。但仍需大量工作。严格研究需确定哪些PBI成分最重要、如何及何时影响症状、刻意强化是否较现有治疗产生增量获益。所提研究优先事项为回答这些问题及确定建立PBI是否应成为ED治疗核心部分提供路线图。