《Food Science & Nutrition》：Association Between Fruits and Vegetables Consumption and Premature Coronary Artery Disease (PCAD): A Multi-Center Case Control Study
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少数研究探讨了东地中海地区（Eastern Mediterranean region）水果和蔬菜与早发冠状动脉疾病（premature coronary artery disease, PCAD）的关联。本研究旨在评估水果和蔬菜摄入与PCAD及其严重程度之间的
少数研究探讨了东地中海地区（Eastern Mediterranean region）水果和蔬菜与早发冠状动脉疾病（premature coronary artery disease, PCAD）的关联。本研究旨在评估水果和蔬菜摄入与PCAD及其严重程度之间的关联。这项多中心病例对照研究在伊朗早发冠状动脉疾病（Iran premature coronary artery disease, IPAD）研究框架内开展。共检查3249名参与者，男性年龄<60岁、女性年龄<70岁，这些参与者因接受血管造影而被转诊至伊朗14个城市的心脏导管室和冠状动脉造影单位，代表8个主要伊朗民族。病例组为2068例患者，其至少一支血管狭窄≥75%或左主干冠状动脉狭窄≥50%。对照组为1181名血管造影检查正常者。膳食摄入采用经验证半定量食物频率问卷（semi-quantitative food frequency questionnaire, FFQ）评估。在完全校正混杂因素后，最频繁水果消费（比值比（odds ratio, OR）：0.09，95%置信区间（confidence interval, CI）：0.06，0.13）、蔬菜摄入（OR：0.04，95% CI：0.02，0.06）和总水果和蔬菜消费（OR：0.05，95% CI：0.03，0.07）分别与PCAD风险降低91%、96%和95%相关。在两种性别中，水果、蔬菜以及总水果和蔬菜摄入量较高均与PCAD风险呈显著负相关。此外，PCAD严重程度与水果和蔬菜摄入呈负相关（p < 0.001）。研究人员发现，在伊朗民族中，水果和蔬菜消费与PCAD比值呈反向关系。研究人员的发现强调饮食习惯在降低PCAD风险和严重程度中的作用，可指导预防和临床护理。
论文解读：水果和蔬菜摄入与早发冠状动脉疾病（premature coronary artery disease, PCAD）的多中心病例对照研究
研究背景：缺血性心脏病是伊朗和全球成人死亡及伤残调整生命年（disability-adjusted life years, DALYs）的首位原因之一。尽管心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）诊断和照护质量已有显著进步，但年轻人群患病率上升，给卫生系统带来更大成本和负担，并构成重大公共卫生挑战。近年来，PCAD患病率和死亡率在全球及伊朗增加。超过80%的PCAD患者至少有一个可改变危险因素，包括高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常、心理社会压力、吸烟、不健康饮食和缺乏体力活动。心脏健康饮食是CVD预防和管理的关键组成部分；高饱和脂肪、反式脂肪、胆固醇和钠饮食与CVD风险增加相关，而富含水果、蔬菜和全谷物的饮食与风险降低相关。水果和蔬菜富含营养素，可通过减少氧化应激和炎症等机制保护心脏。既往多项研究探讨水果和蔬菜消费与冠状动脉疾病（coronary artery disease, CAD）及其他CVD结局的关联。一项66项研究的荟萃分析发现，较高水果和蔬菜消费与冠心病（coronary heart disease, CHD）风险降低相关；另一项荟萃分析报告，每日每增加一份水果和蔬菜与CHD风险降低4%相关。干预性研究也探索了增加水果和蔬菜消费对CVD危险因素的影响。美国心脏协会建议每日至少摄入5份水果和蔬菜以预防CVD。伊朗一些研究显示，水果和蔬菜消费可降低成人CVD发生和死亡风险。此前同一研究分析评估了总体膳食模式与PCAD，其中水果和蔬菜仅属于健康模式的一部分。然而，关于水果和蔬菜摄入与PCAD风险的证据稀缺，尤其在东地中海地区（Eastern Mediterranean region, EMR）。因此，研究人员旨在检查伊朗不同民族水果和蔬菜消费与PCAD发生及其严重程度的关系。
研究人员开展了什么研究：该研究为多中心病例对照研究，在IPAD研究框架内进行，2018年启动，覆盖伊朗14个城市心脏导管和冠状动脉造影单位，纳入Fars、Azari/Turk、Kurd、Arab、Lor、Gilak、Qashqai和Bakhtiari等8个主要民族。最终纳入3249人，其中PCAD病例2068例、对照1181例。病例标准为至少一支冠状动脉狭窄≥75%或左主干狭窄≥50%；对照为冠状动脉造影正常。膳食摄入用经验证半定量食物频率问卷（food frequency questionnaire, FFQ）评估。统计采用二元和有序logistic回归，构建4个逐步校正模型，并进行民族亚组和敏感性分析。研究得出，水果、蔬菜及总水果和蔬菜摄入与PCAD风险呈显著负相关，且与PCAD严重程度呈负相关。其意义在于提示促进水果和蔬菜消费可作为降低PCAD风险的简单有效策略，并指导预防和临床照护。
关键技术方法概括：研究来源为伊朗IPAD研究多中心样本队列，2018年启动，纳入14个城市8个民族。采用多中心病例对照设计，以血管造影定义PCAD及对照。使用经验证半定量FFQ通过面对面访谈评估膳食摄入，并测量体重、身高、身体质量指数（body mass index, BMI）、血压、血脂和血糖等。统计方法包括二元logistic回归评估PCAD风险、有序logistic回归评估PCAD严重程度、4个逐步多变量校正模型、民族亚组分析，以及排除糖尿病、高血压和吸烟者的敏感性分析。
研究结果：
基本特征：共3249名参与者，2068例PCAD、1181例对照。PCAD组男性占65.8%，对照组男性占36.4%；PCAD组平均年龄54.74±7.1岁，对照组51.94±8.3岁。两组中总水果和蔬菜摄入较高者更年轻、受教育程度更高。PCAD组中男性与较高总水果和蔬菜摄入显著相关，较高摄入与较高BMI相关；对照组中较高摄入与更多体力活动相关。
膳食摄入：较高总水果和蔬菜摄入与较高能量、碳水化合物、蛋白质、总脂肪、饱和脂肪酸（saturated fatty acids, SFA）、单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acids, MUFA）、多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids, PUFA）和纤维摄入显著相关。两组中较高摄入者豆类、鱼、精制谷物、非氢化植物油（non-hydrogenated vegetable oils, non-HVOs）、红肉、甜食、低脂乳制品、坚果和种子摄入更多。PCAD组中较高总水果和蔬菜摄入与全谷物相关；对照组中与高脂乳制品和含糖饮料（sugar sweetened beverages, SSBs）相关。氢化植物油（hydrogenated vegetable oil, HVO）摄入在两组均无显著关系。
水果摄入与PCAD风险：在总人群中，与最低四分位相比，水果摄入第三和第四四分位在粗模型中显著降低PCAD风险（OR：0.25，95% CI：0.19，0.31；OR：0.12，95% CI：0.09，0.15；p for trend <0.001）；完全校正后关联增强（第三四分位OR：0.23，95% CI：0.17，0.32；第四四分位OR：0.09，95% CI：0.06，0.13；p for trend <0.001）。在Azari、Fars、Gilak、Kurd和其他民族中，第三和第四四分位在粗模型和校正模型中均降低PCAD风险。
蔬菜摄入与PCAD风险：总人群中，与最低四分位相比，蔬菜摄入第二、三、四四分位在粗模型中与较低PCAD发生相关（OR：0.07，95% CI：0.04，0.10；OR：0.04，95% CI：0.02，0.06；OR：0.03，95% CI：0.01，0.04；p for trend <0.001）；校正后相似（第二OR：0.08，95% CI：0.05，0.13；第三OR：0.06，95% CI：0.03，0.09；第四OR：0.04，95% CI：0.02，0.06；p for trend <0.001）。不同民族中任何蔬菜摄入增加均降低PCAD风险。
总水果和蔬菜摄入与PCAD风险：粗模型中，总水果和蔬菜摄入增加与PCAD风险降低相关（第二OR：0.34，95% CI：0.25，0.46；第三OR：0.07，95% CI：0.05，0.10；第四OR：0.06，95% CI：0.04，0.07；p for trend <0.001）；完全校正后仍稳定（第二OR：0.30，95% CI：0.21，0.45；第三OR：0.07，95% CI：0.05，0.11；第四OR：0.05，95% CI：0.03，0.07；p for trend <0.001）。在多个民族中均显著。
性别分层、敏感性分析和PCAD严重程度：性别分层显示，水果、蔬菜和总水果和蔬菜摄入均与两性PCAD比值降低显著相关（p<0.001）。完全校正后，水果最高四分位男性OR：0.09（95% CI：0.05–0.15），女性OR：0.09（95% CI：0.06–0.15）；蔬菜最高四分位男性OR：0.06（95% CI：0.03–0.12），女性OR：0.03（95% CI：0.01–0.05）；总水果和蔬菜男性OR：0.04（95% CI：0.02–0.09），女性OR：0.05（95% CI：0.03–0.09）。排除糖尿病、高血压和吸烟者的敏感性分析结果与主分析广泛一致；完全校正后最高四分位水果OR：0.09（95% CI：0.04–0.20），蔬菜OR：0.02（95% CI：0.01–0.07），总水果和蔬菜OR：0.05（95% CI：0.02–0.11）。PCAD严重程度与水果、蔬菜、总水果和蔬菜摄入呈负相关：粗模型中最高四分位水果与严重PCAD风险降低93%相关（OR：0.07，95% CI：0.05，0.08；p<0.001），校正后OR：0.07（95% CI：0.06，0.10；p<0.001）；最高四分位蔬菜降低97%（OR：0.03，95% CI：0.02，0.04；p<0.001），校正后OR：0.05（95% CI：0.04，0.07；p<0.001）；最高四分位总水果和蔬菜降低97%（OR：0.03，95% CI：0.02，0.04；p<0.001），第二四分位降低62%（OR：0.38，95% CI：0.32，0.46；p<0.001），校正后OR：0.04（95% CI：0.02，0.05；p<0.001）。男女性别中结果相似。
讨论部分总结：该多中心病例对照研究显示水果和蔬菜消费与PCAD风险显著负相关。任何水果、蔬菜、总水果和蔬菜摄入增加均与PCAD风险负相关。完全校正后，水果、蔬菜和总水果和蔬菜消费分别与所有民族PCAD风险降低91%、97%和95%相关，且较高摄入与严重PCAD风险降低显著相关。既往研究提示，PCAD危险因素中部分可改变，如糖尿病、血脂异常、高血压和吸烟；膳食习惯被认为是年轻成人心肌梗死（myocardial infarction, MI）发生的最重要危险因素，且不健康膳食习惯在有PCAD家族史的健康年轻人中更常见。当前结果与多数证据一致：较高水果消费与CHD、CVD及其死亡风险降低相关；较高蔬菜消费与CVD、CHD和卒中发生及死亡风险降低相关；总水果和蔬菜共同消费也与CVD、CHD、卒中和死亡风险降低相关。机制方面，水果因高纤维、低血糖指数、适宜营养素、抗氧化剂和低能量密度，可管理体重及肥胖、血脂异常和高血压等心血管危险因素；蔬菜因高纤维、抗氧化剂、维生素和类黄酮等，可通过减少炎症、血压和血胆固醇及调节体重降低CVD风险。总水果和蔬菜富含不可溶和可溶性纤维、维生素、类胡萝卜素、抗氧化剂、类黄酮和矿物质，可能通过协同作用降低慢性病和早死风险。膳食纤维中，不可溶纤维增加粪便体积并调节肠道运动，可溶性纤维降低胃排空、加速小肠蠕动并控制营养吸收；可溶性纤维可能减少餐后血糖和血脂升高；两类纤维增强胃扩张并影响饱腹激素，减少食物摄入，长期改善糖代谢和减重；黏性可溶性纤维可能影响脂质和/或胆汁酸代谢，降低血清低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）；其他机制包括发酵产物抑制肝胆固醇合成、延迟碳水化合物吸收并增强胰岛素敏感性。水果和蔬菜可通过降低胆固醇、血压、炎症和血小板聚集改善心血管功能；氧化应激和炎症升高是CVD启动和发展的重要触发因素，长期炎症暴露因总活性氧（reactive oxygen species, ROS）持续增加而降低血液抗氧化水平，ROS可加速LDL-C氧化、胆固醇衍生种类和蛋白质修饰，导致泡沫细胞产生和动脉粥样硬化斑块。水果和蔬菜中的抗氧化剂可中和活性损伤氧物种；其消费还可改善肠道微生物群，肠道微生物群通过膳食摄入产生不同短链脂肪酸（short-chain fatty acids, SCFAs），SCFAs在葡萄糖、脂质和胆固醇代谢及免疫调节中可能有助于CVD预防。高水果和蔬菜消费替代高热量密度、富含饱和脂肪、反式脂肪和钠的不健康食物，可降低包括CVD在内的慢性病风险。敏感性分析排除糖尿病、高血压和吸烟史者后结果稳健。研究优势包括：中东成人CAD独特大型研究，纳入约14个城市不同伊朗民族，可推广至伊朗人群；使用血管造影作为CAD诊断标准；使用经验证半定量FFQ通过面对面访谈评估膳食摄入。局限包括：FFQ为记忆工具，可能有测量偏倚；病例对照研究存在选择和回忆偏倚；男女样本数量差异显著；病例对照设计仍可能使亚临床疾病或早期症状影响膳食习惯，因此时间模糊和反向因果可能仍存在；FFQ回忆偏倚和测量误差；尽管仪器在伊朗人群中经验证，但残留混杂不能排除。最高类别极低OR应谨慎解释，大风险降低虽生物学合理，但残留混杂和膳食评估测量误差可能部分促成估计幅度，因此发现应视为保护关联证据而非确切效应量的精确量化。
研究结论翻译：总之，该研究结果支持水果和蔬菜对PCAD风险具有保护作用的证据。任何蔬菜以及总水果和蔬菜消费的增加都可能有助于降低PCAD可能性。尽管不同民族存在文化和营养模式，强调促进多样化营养模式的重要性，但研究人员的发现支持增加水果和蔬菜消费在降低PCAD风险中的作用。临床医生应强调促进较高水果和蔬菜摄入的膳食干预，尤其对高风险个体。还建议开展早期教育和公共卫生倡议以改善新鲜农产品可及性。这些策略可整合到心血管风险管理中以帮助预防PCAD。建议进一步开展设计良好的随机临床试验以强化这些发现，并更好地理解该过程涉及的机制。
