《Nutrients》：High-Protein Intake Impact on Human and Animal Kidney Function Across the Lifespan: Clinical Evidence and Emerging Concepts
摘要
背景/目的： 高蛋白饮食（high-protein diets, HPD）近年来日益流行。这一趋势引发了人们对其肾脏功能影响的担忧，尤其是在慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）患者中。本叙述性综述旨在总结高蛋白摄入对肾脏功能影响的最新证据。研究从理论和临床两个角度出发，进行了跨物种和跨年龄组的分析。方法： 研究人员在PubMed、Scopus和Web of Science中进行了文献检索，以筛选实验性和动物研究，以及涉及成人和儿童人群的数据，重点关注CKD患者。结果： 实验研究证实，蛋白质可触发肾小球内压的适应性升高及随后的高滤过（hyperfiltration），但对健康肾脏无长期负面影响。成人人群研究提示，高蛋白饮食可能加速CKD的进展。相反，在老年人群中，高蛋白摄入与富含植物性食物的饮食相结合，似乎可预防肌少症（sarcopenia），并与寿命延长相关。在患有CKD的儿童中，蛋白质摄入应根据生长需求进行调整。在儿童和一般人群中，增加植物性蛋白相对于动物性蛋白的比例可能改善健康结局，尽管关于肾脏功能保护作用的证据尚不充分。结论： 应在过量蛋白质摄入（可能加重已有功能障碍）与过度限制蛋白质摄入（可能导致老年人肌少症及儿童生长发育受损）之间保持平衡。个体化方案至关重要，需综合考虑年龄、肾脏功能/CKD分期、合并症，以及儿童人群中的生长速率和发育需求。
1. 引言
近年来，高蛋白饮食因其在减重、肌肉保存和代谢控制方面的潜在获益而受到广泛关注。全球范围内，人们的饮食模式正逐渐偏离传统饮食习惯。过去十年的数据显示，即使在地中海地区，对植物性饮食模式的依从性也在下降。与此同时，美国社会蛋白质摄入呈上升趋势。“生酮饮食”（ketogenic diet）指每日热量摄入的25%来源于蛋白质，是2020年美国搜索量最高的饮食模式。尽管生酮饮食在治疗高血压或糖尿病方面的有效性尚未得到证实，2019年“生酮”相关产品市场规模已超过95.7亿美元。
健康成人每日蛋白质推荐摄入量为0.8 g/kg/天。高蛋白摄入超过该值25%（即>1.0 g/kg/天）。然而，西方国家的常规膳食蛋白质含量（成人每日1.0–1.4 g/kg）与该定义相对照时，部分研究者将“高蛋白”界限推高至1.5 g/kg/天以上似乎更为合理。
由于蛋白质代谢与肾脏功能密切相关，肾脏应对过量蛋白质摄入作出相应反应。肾脏在氮排泄、酸碱平衡以及肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）调节中发挥核心作用，并与膳食蛋白质负荷密切相关。单次蛋白质摄入增加可短暂升高GFR，这一现象称为肾小球高滤过。健康个体中反复的膳食蛋白质超负荷的后果尚未完全明确。此外，新出现的证据表明，个体对膳食蛋白质的反应可能因遗传和微生物组相关因素而异。
肾脏对蛋白质摄入反应的另一个主要决定因素是既往肾脏损伤。慢性肾脏病是蛋白质负荷与肾脏功能之间复杂关系的典型例证，其影响取决于蛋白质摄入量和质量、基线肾功能、合并症及代谢适应。
本综述旨在总结膳食蛋白质摄入及其对跨物种和年龄组肾脏功能影响的现有证据，重点阐述生理机制、实验模型数据、成人和儿童观察性研究的临床发现，以及各年龄组慢性肾脏病患者的资料。整合最新进展和指南，旨在为临床医生和研究人员提供一个关于健康个体及CKD患者中蛋白质充足性与肾脏保护之间平衡的最新实用框架。
2. 材料与方法
2.1. 文献检索策略
本叙述性综述基于在PubMed、Scopus和Web of Science核心合集进行的文献检索。研究旨在筛选关于膳食蛋白质摄入与肾脏功能关系的实验性动物研究、健康人类研究及慢性肾脏病患者（包括儿童）的研究。检索覆盖了1960年至2026年5月的文献记录。
检索策略结合了与膳食蛋白质摄入（“高蛋白饮食”、“蛋白质摄入”、“膳食蛋白质”、“低蛋白饮食”）、肾脏结局（“慢性肾脏病”、“CKD”、“肾小球滤过率”、“eGFR”、“高滤过”、“白蛋白尿”）以及研究人群（“成人”、“老年人”、“儿童”、“儿科”、“动物模型”）相关的受控词汇和自由文本术语。检索主要在标题、摘要和关键词中进行。
符合条件的研究类型包括原始研究、随机对照试验、队列研究、系统综述、荟萃分析和相关临床实践指南，且均以英文发表。此外，对关键出版物的参考文献列表进行了额外筛选，以识别电子数据库检索中未获得的开创性研究。
2.2. 数据来源
研究根据其主要关注点被归类为以下预设主题：蛋白质摄入与肾脏功能之间的生理机制、实验和动物研究、成人观察性和干预性研究、儿科证据、临床营养指南以及CKD管理的实践意义。
2.3. 研究选择与纳入标准
由两名独立评审员对文献进行评估以排除不相关研究，随后进行全文审查以确认符合条件。纳入标准包括：研究膳食蛋白质摄入与肾脏结局的原始研究、系统综述或Meta分析；涉及人类受试者（成人或儿童）或经过验证的CKD动物模型的研究；对肾脏功能进行定量或定性评估（如eGFR、血清肌酐、白蛋白尿、肾脏组织学）；发表于同行评审期刊且以英文提供。排除标准包括：病例报告、社论或缺乏原始数据的叙述性综述；仅评估短期代谢效应而无肾脏结局指标的研究；关注急性肾损伤（AKI）的文献；重复发表或重叠数据集。
2.4. 数据提取与分类
每项符合条件研究的数据均使用标准化表格提取，内容包括：作者及发表年份；人群（成人、儿童或动物）；研究设计（观察性、随机对照试验、机制性）；样本量（队列与小样本）及蛋白质摄入水平（低、中、高）；主要肾脏结局（eGFR降低/正常/升高）；主要发现和临床意义。研究随后被分为五个主题类别进行叙述性综合：生理和机制见解；动物和实验模型；一般健康人群和透析前CKD成人；儿科发育和透析前CKD的特殊特征；维持性透析患者。
3. 蛋白质摄入与肾脏功能之间的生理机制
膳食蛋白质通过血流动力学和代谢效应显著影响肾脏生理。肾脏在氮排泄、酸碱平衡调节以及肾小球滤过率（GFR）维持中发挥核心作用。对于最低体力活动的普通成人，每日蛋白质推荐摄入量为0.8 g/kg体重。当蛋白质摄入超过1.5 g/kg时，一系列复杂的适应机制被激活以处理额外的氮和酸负荷。慢性高蛋白摄入可能耗尽这些代偿反应，引发形态和功能改变，从而可能对已有肾单位减少或已确诊CKD的患者造成肾脏损伤。
3.1. 血流动力学应激与肾小球高滤过
高蛋白餐后的生理反应是GFR的短暂升高。这一反应由氨基酸诱导的血管扩张、肾血浆流量增加以及管-球反馈机制之间的复杂相互作用介导。实验研究表明，氨基酸负荷通过一氧化氮和前列腺素通路刺激入球小动脉扩张，导致肾小球内压升高，后者在蛋白质摄入后触发持续数小时的高滤过。
蛋白质摄入后的短暂高滤过是正常肾脏适应过程的生理反应。人体数据显示，与中等蛋白饮食者相比，高蛋白饮食者的单肾单位GFR和肾血浆流量更高。肾小球内压的长期升高可能对健康肾脏的滤过屏障产生机械力，导致高滤过而无长期负面后果。因此，原本完整的肾脏功能对高滤过的潜在有害效应具有相当的抵抗力。然而，在既往受损的肾小球内，肾小球内压的长期升高可能加剧已有功能障碍，加重损伤或促进慢性肾脏病进展。
3.2. 激素和代谢介质
蛋白质诱导的高滤过也受内分泌信号调节，尤其是胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、胰高血糖素和血管加压素。高蛋白摄入时IGF-1水平升高，刺激肾脏肥大和肾小球增大。胰高血糖素通过促进肾血管扩张和增强肾小球内压发挥作用。血管加压素响应膳食蛋白质和渗透负荷而分泌，施加额外的血流动力学应激，并参与囊性肾疾病和高血压肾病的发病机制。
此外，高蛋白负荷增加肾脏氧需求和线粒体工作量，使肾脏易受氧化应激和活性氧（ROS）产生的影响。实验证据表明，慢性氧化应激激活TGF-β和mTOR信号通路，导致间质纤维化和肾小管萎缩。
3.3. 酸负荷、磷酸盐负担与内皮功能障碍
动物源性蛋白质，尤其是富含含硫氨基酸（蛋氨酸、半胱氨酸）的蛋白质，产生高酸负荷，须通过肾脏氨生成作用进行缓冲。慢性代谢性酸中毒促进肾小管损伤，促进内皮素-1释放，并损害内皮一氧化氮的可用性，从而导致内皮功能障碍和肾微血管损伤。
植物性食物（如豆类、坚果、豌豆和豆科植物）富含蛋白质和磷。后者主要以植酸盐和植酸形式储存，需经植酸酶降解。人类缺乏这种酶，因此植物产品中磷的生物利用度低于动物产品。相反，动物性食物以有机形式保留磷，与细胞内隔室和分子结合。这种储库在肠道中表现出可变的生物利用度（40–60%）。因此，摄入等量蛋白质时，植物来源的磷吸收量可能较低。
此外，膳食磷负荷在很大程度上取决于食品添加剂和防腐剂的含量。高度加工食品可能使额外磷摄入量增加高达1000 mg/天。与500–700 mg/天的磷平均需求量相比，实际摄入量已翻倍。不幸的是，过量无机磷酸盐摄入可加重晚期CKD患者的高磷血症、血管钙化和继发性甲状旁腺功能亢进。这些代谢紊乱强调了在膳食蛋白质摄入中不仅考虑数量，还要考虑来源和质量的重要性。在实践中，中等蛋白质摄入（0.9–1.0 g/kg/天）并避免加工和方便食品可确保安全的每日磷摄入量。
3.4. 蛋白质来源的作用：动物性与植物性蛋白质
新出现的证据表明，植物性蛋白质对肾脏的应激小于动物性蛋白质。植物来源通常产生较低的酸负荷，含有更多的钾和纤维，并伴随有益的生物活性化合物（如多酚和异黄酮）。此外，用植物蛋白替代部分动物蛋白与较低的蛋白尿、减轻的氧化应激和较慢的CKD进展相关。它还可降低总胆固醇、ApoB、LDL胆固醇和甘油三酯水平。
在机制上，植物蛋白触发肾小球高滤过以及IGF-1和血管加压素信号通路的刺激程度低于动物蛋白。此外，植物性食物中磷因植酸盐的存在而生物利用度较低，也可能减弱磷酸盐诱导的肾损伤。
3.5. 适应性与适应不良反应
重要的是要认识到，并非所有对较高蛋白质摄入的肾脏适应性反应都是有害的。在肾功能正常的个体中，高滤过可作为允许高效氮排泄的生理储备。然而，在CKD中，当肾单位数量和/或功能储备减少时，相同机制变得适应不良，加速疾病进展。人类队列研究已证实，膳食蛋白质对肾脏结局的影响受基线肾功能调节，有害效应主要见于eGFR < 60 mL/min/1.73 m2的患者。同样，动物研究证实，在已有肾单位减少的模型中，持续高蛋白喂养可导致肾脏结构改变的进展。
3.6. 膳食蛋白质对肠道微生物组的影响
肠道菌群失调伴随慢性肾脏病，促进细菌移位和尿毒症毒素渗漏进入血液，加剧CKD中已存在的微炎症状态。一项小鼠研究表明，低蛋白高纤维饮食通过减少CD4+和Th17+亚群发挥抗炎作用。同样，低蛋白摄入（0.6 g/kg/天）联合菊粉补充可改善CKD 3–4期患者的生活质量。尽管未观察到对eGFR的影响，但代谢控制改善、微炎症减轻和体能表现提高均有记录。
4. 动物和实验模型
4.1. 概述
动物研究为高蛋白摄入如何影响肾脏结构和功能提供了机制性见解。这些模型表明，持续的蛋白质超负荷导致肾小球肥大、高滤过和进行性硬化。
在啮齿动物模型中，高蛋白喂养通常为10 g/kg体重/天，与人类高蛋白摄入不成比例。在Wistar大鼠中，12周高蛋白饮食使肾脏重量增加约20%，系膜区面积扩大约30%，肾小球丛体积增大。随后出现酸性尿液和尿枸橼酸盐浓度显著下降，表明尽管血浆生化指标基本不变，肾小球和肾小管均承受应激。此外，尿枸橼酸盐浓度降低可能为肾结石形成创造有利环境，进一步增加肾损伤风险。在雌性Sprague–Dawley大鼠中，长期提供能量中35%来自蛋白质的饮食导致持续高滤过、约三倍的蛋白尿、肾小球肥大、肾小球硬化和肾小管间质纤维化。同时，TGF-β1和MCP-1/CCR2轴等促纤维化和促炎介质的激活同时发生。单侧肾切除大鼠的高蛋白摄入进一步放大了孤立肾的高滤过：GFR值在生命早期最高，随后下降，伴有严重蛋白尿和寿命缩短。蛋白质限制具有保护作用，可减缓GFR下降轨迹。一项针对5/6肾切除小鼠的最新研究证实了肾单位丢失与蛋白质负荷之间的这种相互作用。高蛋白饮食仅在CKD动物中加重肾小球和肾小管损伤，而假手术对照组的肾脏在相同随访期内保持结构完整。发育模型表明，生命早期营养可能影响后期肾脏损伤的易感性。在宫内蛋白质限制的大鼠中，出生时肾单位数量减少使肾脏对出生后应激更加脆弱。当这些动物随后被喂食高蛋白饮食时，它们出现更高的血压和蛋白尿，并伴有结构性肾脏改变。足细胞应激标志物表达增加进一步表明，高蛋白饮食可能加重由不良产前营养编程的肾脏损伤。
4.2. 结构和功能适应
提供总能量30–35%来自蛋白质的饮食在数周内诱导大鼠肾血浆流量和GFR显著增加。随后出现肾小球基底膜增厚、系膜扩张，并随着暴露时间延长出现局灶节段性肾小球硬化。当膳食蛋白质恢复正常水平时，这些效应部分可逆，但如果损伤超过适应阈值则可能固定。
大鼠和小鼠模型的分子分析显示mTOR和TGF-β通路上调、促纤维化基因表达增加以及氧化和内质网应激增强。与人类机制数据一致，当蛋白质主要来自植物来源或通过碱补充纠正饮食诱导的酸中毒时，这些变化会减弱。
4.3. 比较和转化模型
肾切除大鼠的实验表明，先前存在的肾单位丢失放大了对蛋白质诱导损伤的易感性。相反，完整动物尽管出现短暂高滤过，通常保持肾脏结构完整性，表明既往背景而非绝对摄入量决定了风险。
有限的大动物数据（犬和猪）证实了这些发现，但显示进展较慢，表明不同物种在每公斤体重绝对蛋白质负荷和肾脏储备方面存在差异。
4.4. 转化解释的局限性
虽然这些模型确立了生物学合理性，但也面临局限性。
首先，人类和动物模型之间的典型蛋白质摄入阈值不同，后者高出十倍。在健康成人中，高蛋白摄入（>1 g/kg体重/天）约占总能量摄入的15%。在大鼠研究中，标准蛋白饮食提供约20%的能量来自蛋白质，而高蛋白饮食甚至提供40%的能量来自蛋白质。此外，大鼠正常生长、繁殖和哺乳所需的最低蛋白质能量约为17.6%。
其次，物种间代谢差异显著。第三，缺乏饮食多样性（纯酪蛋白/大豆分离物）限制了生态效度。
此外，直接转化为人类状况面临动物实验干预相对慢性与人类数据之间不成比例的障碍。因此，将啮齿动物的阈值外推至人类应谨慎进行。实验数据应被视为支持性证据，而非确证人类研究结果的硬数据。
4.5. 综合视角
总体而言，实验证据表明，慢性高蛋白摄入在肾单位数量有限或已有损伤的模型中加速肾脏结构性损伤，而充足或植物性蛋白饮食可最小化这些适应不良反应。
5. 成人研究证据
关于膳食蛋白质摄入与众多人群肾脏结局的研究数量庞大，但数据质量有时不足以得出结论。种族和民族多样性信息仍然有限，肾脏结局的细节也并非总能获得。因此，尽管样本量大且随访时间长，但研究结果向不同人群的转化仍不确定。最具代表性和可靠的研究，包括提供蛋白质摄入值（g/kg/天）的研究，汇总于表1。
5.1. 一般人群中的观察性证据
针对常规饮食的大规模前瞻性队列研究表明，蛋白质来源对肾脏结局具有重要意义。ARIC队列纳入了近12,000名健康成人（无糖尿病、无心血管疾病），随访24–26年。某些动物蛋白丰富食物的较高摄入与CKD 3期发生风险升高相关。相反，较高植物蛋白摄入在多变量调整后趋于中性或有利。在意大利古比奥（Gubbio）的3000名居民中，高蛋白摄入与其他四个可改变因素一起，与15年随访中eGFR的显著下降相关。相反，一种特殊的RNPC?饮食在超重人群中（无论是否合并CKD）未引起肾功能下降。该饮食在第一阶段为男性提供1.5 g/kg/天的蛋白质，女性提供1.2 g/kg/天。在第二阶段，蛋白质含量降低至总能量摄入的25%。一项Meta分析汇总了28项关于成人2型糖尿病（DMT2）、高血压但无CKD的研究数据，评估了高蛋白饮食（含>1.5 g/kg/天蛋白质、提供>20%能量来自蛋白质或含>100 g蛋白质）实施前后的eGFR。“干预前”指饮食干预开始前的基线肾功能，“干预后”指高蛋白饮食期结束后的eGFR。该Meta分析中饮食干预的持续时间从4天到104周不等。结果显示，较高的蛋白质摄入与较高的eGFR线性相关，但干预前后肾功能变化无关联。
一项对6230名成人的横断面研究提示，以更高整体饮食质量和更多植物性食物摄入为特征的饮食模式与更好的肾功能（以eGFR评估）和更低的炎症负担相关，而红肉和加工肉含量较高的饮食则相反。饮食质量通过健康饮食指数评估，该指数考虑了植物性蛋白质和海鲜的摄入。然而，健康饮食指数反映的是整体饮食模式，而非单纯的蛋白质质量。红肉为主的饮食与更高的微量白蛋白尿、肠道菌群失调甚至美国公民的更高死亡率相关。
5.2. 成人CKD患者中蛋白质摄入与硬终点
在患有轻至中度CKD的老年人中，一项汇总多队列分析报告，较高的总蛋白质摄入（包括动物和植物来源）与较低的全因死亡率相关。分析提示，在该年龄组中，风险随蛋白质摄入增加而逐渐降低，在约1.2–1.4 g/kg/天摄入量时观察到最低调整风险。这些数据强调在老年CKD患者中平衡肾脏保护与肌少症预防的必要性。在所分析的研究中，蛋白尿代表肾脏损伤的替代标志物而非硬终点。蛋白尿减少不是本综述讨论研究的终点。一项研究专门评估了HPD对蛋白尿的影响，报告干预未导致蛋白尿增加。关于膳食蛋白质摄入与蛋白尿的现有证据有限。
5.3. CKD进展与低蛋白饮食
伞形综述/Meta分析和先前的系统综述得出结论，低蛋白饮食可减缓eGFR下降速率和肾损伤风险，但对全因死亡率影响有限或无影响。低蛋白饮食定义为每日0.6–0.8 g/kg体重，其中>50%来自植物蛋白，与较慢的CKD进展相关。此外，低蛋白饮食与较高的血清碳酸氢盐水平、较低的磷水平、较低的氮质血症以及向终末期肾病（ESKD）进展较慢的趋势相关。然而，Pfeiffer等人指出，患有2型糖尿病和中度肾功能损害（eGFR 60至45 mL/min）的患者可维持0.8 g/kg/天的饮食而不会显著丧失肾小球功能。
在一项涉及无糖尿病CKD参与者的随机对照试验中，接受低蛋白饮食的中度CKD患者与接受中等蛋白饮食的患者之间eGFR下降无差异。然而，在eGFR为13–24 mL/min/1.73 m2的患者中，补充酮酸类似物的极低蛋白饮食与低蛋白饮食相比提供了适度获益。
多项干预性证据分析表明，蛋白质限制可减缓非透析成人的CKD进展。尽管有此结果，但量化效应并不一致，证据的确定性仅为中等至低等，源于不同的摄入目标、依从性水平和联合治疗方案。然而，其他因素也阻碍了对低蛋白饮食影响CKD进展的客观解读。多种合并症可能通过食欲不振、健康状况下降、衰弱增加、医疗依从性差或CKD患者自尊心降低而导致低蛋白摄入。CKD中的饮食限制，加上高质量植物性饮食摄入的需求，可能因社会经济地位低下而资源不足而失败。因此，对上述结果的解读应保持谨慎。
5.4. CKD中的数量与质量：动物性与植物性蛋白质
近期专家综述得出结论，已确诊的非透析CKD患者的蛋白质摄入目标通常为0.6–0.8 g/kg/天，并越来越强调蛋白质质量。将部分动物蛋白替换为植物蛋白可降低酸负荷和尿毒症毒素生成，改善蛋白尿，并可能减缓进展，前提是保持必需氨基酸充足性。Hsu等人证明，植物性蛋白质摄入增加10%可降低酸负荷、提高碳酸氢盐水平并提高对低蛋白饮食的依从性。
CKD中蛋白质来源的选择还应考虑天然伴随蛋白质食物的营养素——钾、磷、钙和脂肪酸。植物性蛋白质来源（包括豆类、坚果和种子）含有大量钾，但其来自全植物产品的生物利用度低于动物来源和添加剂。磷的情况类似。植物来源的磷主要以植酸盐形式储存，比动物来源食物或无机磷酸盐添加剂的吸收率更低。尽管这些研究表明植物性食物的绝对钾和磷含量，但这不应排除其在CKD患者中作为蛋白质来源的使用。
从实践角度看，最低限度加工的植物蛋白可能是许多CKD患者的有利选择。鱼类也是适当的动物蛋白来源，提供优质蛋白质和长链n-3多不饱和脂肪酸。乳制品提供优质蛋白质，是钙的重要来源，但也贡献大量磷、钾，以及取决于产品的饱和脂肪酸。其摄入应根据矿物质代谢和整体营养需求进行个体化。
然而，为CKD患者制定饮食不能仅集中于每日摄入蛋白质克数的简单计算。此外，植物性和动物性来源之间的均衡和适当比例也不足够。膳食脂肪和碳水化合物含量也必须考虑，因为它们可能显著增加热量负荷。因此，由于宏量营养素比例与CKD进展相关，每日热量需求必须适当地在蛋白质、碳水化合物和脂肪之间分配。
尽管发明通用饮食方法似乎有帮助，但CKD的特异性（酸碱、钾和钙磷平衡的紊乱和进展）阻碍了微量营养素和蛋白质联合摄入建议的统一化。现有指南试图根据CKD分期、患者年龄和体型来系统化指导，但依赖各种建议和专家意见，因此缺乏强有力的统一建议。从这个角度来看，具有临床经验的营养师的支持对于调整饮食方案和维护肾功能在个性化医疗时代至关重要。后者在CKD患者中最为重要，该群体以依从性差而闻名。
此外，根据KDOQI/KDIGO指南，关于动物性与植物性膳食蛋白质对CKD患者营养状况、钙磷代谢或血脂谱影响的证据不足以推荐特定蛋白质类型。明确地说，CKD患者的饮食处方（包括蛋白质摄入）应个体化。
5.5. 实践解读
慢性高蛋白摄入可诱导肾功能正常成人的高滤过，但前提是饮食质量高且以植物蛋白为主，否则与CKD发生并非一致相关。在CKD成人中，平衡发生转变：适度蛋白质限制（个体化、营养师指导）仍可有效减缓CKD进展。在老年CKD人群中，减少蛋白质摄入存在肌少症和死亡风险，而审慎的较高蛋白质摄入可能有益。按年龄、合并症、基线eGFR和饮食模式进行个体化至关重要。
5.6. 老年人蛋白质摄入
在分析蛋白质需求时，老年人（定义为65岁以上）似乎是一个例外群体。在年龄相关的肾功能纵向下降（范围为每年?0.37至?1.07 mL/min/1.73 m2）背景下，需要评估蛋白质摄入，同时满足调节肌肉代谢所需的充足饮食。
成人面临肌少症风险增加，因为衰老的身体维持肌肉质量的能力降低。多种因素导致这一过程。胰岛素敏感性随年龄逐渐下降，降低了对营养物质的合成代谢反应。包括IGF-1在内的合成代谢激素水平也随时间下降。此外，许多老年人经历与合并症（包括CKD）相关的慢性低度炎症。体力活动减少（通常由退行性肌肉骨骼改变引起）进一步加速肌肉流失。肌肉质量丢失的起始点在30岁时确定，50岁时每年约损失其价值的0.5–1%。因此，70岁以上人群中有10%至27%患有肌少症。
低蛋白饮食被怀疑可缓解老年CKD患者的肌少症发展。Mafra等人收集了多项试验的数据，但未提供证明该论点的证据。出乎意料的是，其中一项试验证明体重减轻而肌肉质量未丢失，这从肥胖角度来看是有前景的。证据表明，低蛋白饮食对CKD患者在肌少症发生风险方面是安全的。
由于“糖胖症”（diabesity）是成人CKD的主要致病因素，GLP-1受体激动剂可能很快成为一线治疗。该患者群体与老年人一样，可能面临GLP-1受体激动剂诱导的肌少症风险增加，尽管支持这种关联的证据仍然有限。增加蛋白质摄入可降低与这些药物相关的肌肉质量丢失风险。另一方面，GLP-1受体激动剂的使用可能预防或减轻CKD患者的肌少症，鉴于其抗炎、抗氧化和有益的代谢效应。
面对老年人常见的肌少症，大腿围作为一个新的可能寿命指标已被揭示。Chao-lei Chen等人得出结论，更宽的大腿肌肉与全因死亡率和心血管相关死亡风险分别降低4%和6%相关。一般公认的普通成人每日摄入0.8 g/kg体重的建议仅覆盖维持氮平衡的基本需求。然而，居住在机构护理单位的欧洲老年人中，高达35%未达到维持肌肉完整性所需的水平。
在评估老年患者的复杂情况后，国际PROT-AGE研究组和欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）发布了以下建议：65岁以上健康人群每日1.0–1.2 g蛋白质/kg体重，急性或慢性疾病患者每日1.2–1.5 g蛋白质/kg体重，营养不良者每日2.0 g蛋白质/kg体重。因此，提高宏量营养素摄入量也可能改善免疫系统能力、伤口愈合以及维持血压和骨骼完整性。
即使这些每日蛋白质摄入量不符合高蛋白饮食的定义，也应缓解老年人潜在肾功能障碍的加重。用于老年人群的肾功能评估方程往往低估了肾功能保留且eGFR值在60 mL/min/1.73 m2左右波动患者的肾单位储备。在该范围内，MDRD方程可能低估肾功能约25%，而CKD-EPI方程低估约16%。
为了实际评估老年人通过富含蛋白质饮食导致CKD加重的风险，Al Qannas等人回顾了原始队列研究，寻找社区居住老年人（均超过65岁）蛋白质摄入与肾功能之间的关联。纳入该综述的患者肾功能正常或为非透析CKD。肾功能通过使用基于肌酐、胱抑素C或肌酐-胱抑素C的方程计算eGFR来评估。作为CKD标志物的蛋白尿在以下任何研究中均未考虑。
在7年和12年随访后，未发现总蛋白质摄入与CKD进展之间存在显著关联。
Beasley等人的观察似乎更可靠，因为使用胱抑素C计算eGFR。不同的临床情景可能导致基于肌酐与胱抑素C的滤过率评估之间的差异。肌酐作为肌肉活动代谢产物，在肌少症中可能误导性地偏低，从而高估肾功能。胱抑素C是一种由所有有核细胞产生的小分子蛋白质，作为不依赖肌肉质量的因子，即使在营养不良或肌少症情况下也能提供相对可靠且稳定的随时间测量值。在eGFR主要降低的患者中观察到eGFR下降，尽管蛋白质限制与更高的死亡风险相关。在一项也涉及高龄老年人（69–71岁、79–81岁、89–91岁三个亚组）的研究中，平均蛋白质摄入量为1.50 g/kg/天并未导致eGFR降低。仅在经历过心肌梗死的人群中观察到蛋白质摄入增加（>16.9%能量）时肾功能快速下降。具体而言，每增加0.1 g/kg理想体重蛋白质摄入，eGFR–cysC下降0.12 mL/min/1.73 m2，与蛋白质来源无关。收集的数据表明，尽管高龄且合并CKD，高蛋白摄入的老年患者更易发生心血管死亡而非肾脏损伤进展。
低肌肉质量并非影响基于肌酐的eGFR估计的唯一因素。在体力活动水平较高和肌肉质量较大的患者中，肌酐生成增加可能导致eGFR低估。同样，高肉类摄入和肌酸补充可能增加血清肌酐水平，从而低估eGFR，并可能导致实际肾功能的不准确诊断。
在饮食中蛋白质来源与eGFR变化之间的关联在不同种族群体中结果不一致。Sachimi等人提示，日本队列中较高的动物源性蛋白质摄入与较低的CKD风险相关。相反，白种老年女性（平均年eGFR下降0.64 mL/min/1.73 m2）每摄入10 g植物源性蛋白质，年eGFR下降减少0.12 mL/min/1.73 m2。动物蛋白摄入未显示此类效应。在调整年龄、BMI、合并症（糖尿病、缺血性心血管疾病、高血压、冠心病）后，下降速率减缓仍保持稳定。该研究的随访阈值设定为5年和10年观察期。
尽管数据收集精确，但部分分析研究仍存在偏倚风险，尤其是基于食物质量和饮食模式问卷的研究。由于不同队列和国籍中蛋白质摄入升高的影响相互矛盾，仍需要进一步研究。显然，不仅蛋白质本身，而且不同纬度和世界地区的既往生活方式和整体饮食方案都可能决定肾脏结局。
6. 儿科证据：生长与肾脏保护
儿童膳食蛋白质与肾脏结局的证据需要单独分析，因为与成人条件相比存在多种年龄依赖的差异。遗憾的是，将高蛋白摄入与儿童肾功能联系起来的数据有限。因此，本节区分基于儿科研究直接证据的指南、基于儿科专家意见的建议以及健康儿童和慢性肾脏病患儿肾脏结局的数据。
6.1. 理由和指导框架
6.1.1. 肾功能正常儿童中肥胖相关后果
成人中观察到的饮食趋势同样适用于儿科人群。如今，西方社会倾向于摄入过量的蛋白质。英国儿童的平均摄入量超过建议值的1.40–2.39倍，西班牙为1.88–3.88倍。科学家区分了儿童发育中与饮食中蛋白质显著增加相关的两个主要时期。第一个高峰出现在12个月龄，此时婴儿饮食转变为牛奶、乳制品和家庭常规饮食，蛋白质负荷较高。第二个上升出现在学龄前阶段，此时引入更多蔬菜和全谷物。
肥胖相关肾病已成为治疗过量体重后果的新挑战。因此，越来越多的试验旨在探究儿童期富含蛋白质餐食与青春期/成年期肥胖这两个自我驱动的高滤过状态之间的可能联系。主要分析变量包括体重指数（BMI）、体重指数标准差评分（BMI-SDS）、脂肪质量指数（FMI）和无脂肪质量指数（FFMI）。Guenther等人检测到上述时期蛋白质摄入升高与7岁时BMI-SDS和体脂百分比（BF%）之间存在正相关，但研究终点是矛盾的。在幼儿中，较高的动物源性蛋白质摄入导致未来BMI-SDS更高。在儿童后期（5–6岁）摄入富含蛋白质的饮食
