《Vaccines》：Association Between Internet Access and Human Papillomavirus (HPV) Vaccination Coverage in Brazilian Municipalities: An Ecological Study
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背景/目的：人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus, HPV）疫苗接种是预防HPV相关癌症的主要策略，然而疫苗接种覆盖率（vaccination coverage, VC）在全球仍不均衡。互联网接入可能影响疫苗接种依从性，但其与人群水平HPV
背景/目的：人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus, HPV）疫苗接种是预防HPV相关癌症的主要策略，然而疫苗接种覆盖率（vaccination coverage, VC）在全球仍不均衡。互联网接入可能影响疫苗接种依从性，但其与人群水平HPV VC的关系仍知之甚少。因此，研究人员旨在描述巴西市镇和宏观区域中HPV VC的分布及其与家庭互联网接入的关联，并按性别和年份分析。方法：本生态学研究考察了2022年至2024年间巴西市镇9至14岁女孩和男孩中家庭互联网接入与HPV VC的关联。采用两种分析方法：（1）分类法：将两个变量按各自全国中位数二分，并使用带稳健方差的Poisson回归估计患病率比（prevalence ratio, PR）；（2）连续法：将VC建模为百分点（percentage points, p.p.），互联网接入以10个百分点增量表示，使用带稳健方差的线性回归，覆盖所有市镇并按巴西五个宏观区域分层。模型调整了社会人口学和背景变量。结果：共纳入5560个市镇。女孩HPV VC始终高于男孩，三年期间女孩中位数在83.5%至85.2%之间，男孩在51.9%至73.6%之间。互联网接入中位比例为81.0%，被归类为高互联网接入的市镇比例从东北部约21.0%到中西部73.4%不等。在分类法中，仅2024年，高互联网接入市镇显示高VC的患病率更高，女孩（PR 1.09，95%置信区间（95% confidence interval, 95% CI）1.02–1.15）和男孩（PR 1.08，95% CI 1.02–1.15）。在连续法中，互联网接入每增加10 p.p.，与女孩2023年VC增加0.59 p.p.（95% CI 0.12–1.06）和2024年增加0.81 p.p.（95% CI 0.37–1.25）相关；与男孩2022年增加0.76 p.p.（95% CI 0.19–1.33）、2023年增加0.86 p.p.（95% CI 0.25–1.46）和2024年增加1.04 p.p.（95% CI 0.50–1.58）相关。分层分析显示北部和南部为正相关，而巴西东南部男孩为反向关联。结论：互联网接入较高的市镇显示出较高的HPV VC，尽管该关联随年份、性别和宏观区域而变化。这些发现突出了根据市镇家庭互联网接入水平不同而存在的HPV疫苗接种覆盖率差异。
研究背景与问题：HPV（Human Papillomavirus，人乳头瘤病毒）是常见性传播感染，几乎全部性活跃人群一生中某阶段会感染；其通常无症状，但具有导致多种癌症的潜在风险。疫苗接种是预防HPV感染的主要策略，然而尽管免疫预防取得进展，社会经济和地理不平等仍构成疫苗可及与接种的障碍。信息获取不平等是重要方面，因为关于疫苗的知识，尤其是基于可靠数据的知识，是疫苗接受度的主要决定因素之一，对免疫策略成功至关重要。互联网已成为健康领域广泛使用的信息工具，可影响HPV疫苗接种决策。巴西2014年通过公共卫生系统引入HPV疫苗时，网络搜索“HPV疫苗”显著增加，首剂接种覆盖率较高；随后年份网络搜索量和接种覆盖率逐渐下降。2017年疫苗首次提供给男孩时该趋势重现。这些模式涉及联网人群如何搜索和接触疫苗信息，而非互联网接入本身的可及性。互联网可传播可靠HPV疫苗信息，加强健康沟通并提高接种覆盖率。Francis et al.分析基于计算机、移动设备和互联网的干预对HPV疫苗剂次接种的影响，认为以通信技术作为唯一或主要HPV疫苗接种干预交付模式的干预可提高接种覆盖率；但此类干预预设已存在互联网接入并作用于其，因此不能外推到某一地区互联网接入的单纯可及性。Llavona-Ortiz et al.在美国2019年对作为青少年父母的社交媒体用户进行的研究发现，接触支持HPV疫苗信息者更可能为其子女启动接种，而接触反疫苗内容者更可能延迟或拒绝接种。互联网接入因此打开准确信息和错误信息流通渠道，健康信息更丰富并不必然意味着疫苗接受度更高；互联网接入常与其他社会经济和背景决定因素交织，其中若干因素独立塑造接种覆盖率。市镇互联网接入应被视为免疫规划运行的地区条件指标，而非接种依从性的孤立决定因素。巴西2022年人口普查首次调查互联网接入，发现89.4%人口生活在有互联网接入的家庭，但接入存在地理不平等，联邦区为96.2%，北部和东北部低于全国平均水平。鉴于巴西关于该关系的研究稀缺，本研究可为公共卫生沟通政策和更公平促进接种提供信息。基于上述，研究人员旨在描述2022年至2024年间9至14岁男孩和女孩HPV VC分布及其与家庭互联网接入在巴西市镇和宏观区域的关联。研究人员开展生态学研究并得出结论：互联网接入较高的市镇显示较高的HPV VC，但关联随年份、性别和宏观区域变化，且北部和南部为正相关，东南部男孩为反向关联；该研究强调市镇家庭互联网接入水平与HPV接种覆盖率差异有关，具有公共卫生沟通和疫苗促进意义。
关键技术方法：该生态研究纳入巴西全部5570个市镇，实际分析5560个女孩市镇和5561个男孩市镇；样本来源为巴西国家健康数据网络（Rede Nacional de Dados em Saúde, RNDS）2022—2024年HPV疫苗接种数据和巴西地理与统计研究所（Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, IBGE）2022年人口普查。结局为9—14岁儿童高HPV VC，采用出生队列法，以至少一剂记录为接种，分母为9—14岁人口。暴露为家庭互联网接入，按全国中位数二分，连续分析以10个百分点（p.p.）增量表示。调整变量包括教育、肤色/种族、管道水、专用浴室和垃圾收集。使用带稳健方差的Poisson回归估计患病率比（PR），带稳健方差的线性回归估计连续关联，并按五个宏观区域分层；以限制性立方样条（restricted cubic splines）检验非线性，QGIS构建双变量地图，敏感性分析采用90%阈值，方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）评估共线性。
研究结果：
3.1 HPV疫苗接种覆盖率与互联网接入分布：研究人员分析5570个巴西市镇，女孩层纳入5560个、男孩层纳入5561个，占99.8%。缺失信息限于管道水接入和汇总接种覆盖率。女孩HPV VC中位数在2022年为83.5%（四分位距（interquartile range, IQR）73.0–90.7），2023年为84.8%（IQR 76.0–91.3），2024年为85.2%（IQR 77.1–91.7）；男孩中位数显著较低但呈上升趋势，2022年为51.9%（IQR 40.7–63.7），2023年为68.0%（IQR 55.2–80.3），2024年为73.6%（IQR 61.7–84.2）。家庭互联网接入中位比例为81.0%（IQR 74.4–86.4）。市镇背景指标中位数为管道水75.8%（IQR 60.7–87.0）、家庭垃圾收集85.1%（IQR 69.3–94.8）、专用浴室99.5%（IQR 96.2–99.9）。多数市镇（83.6%）教育程度较低，59.0%市镇以混血、黑人或原住民为主。高互联网接入市镇比例在东北部为21.0%，北部31.1%，中西部73.4%，南部73.0%，东南部63.3%。
3.2 互联网接入与高低HPV疫苗接种覆盖率比较：研究人员按低和高HPV VC分组比较互联网接入，发现所有年份和两种性别中，高HPV VC市镇的互联网接入中位比例均显著高于低HPV VC市镇（Mann–Whitney检验，p < 0.001）。女孩绝对差异为2.1至2.7 p.p.，男孩为2.4至3.2 p.p.。
3.3 分类分析：高互联网接入与高HPV疫苗接种覆盖率：采用Poisson回归。调整社会人口学变量后，女孩中高互联网接入市镇的高接种覆盖率患病率在2022年高8%（PR 1.08；95% CI 1.02–1.14），2023年高9%（PR 1.09；95% CI 1.03–1.15），2024年高13%（PR 1.13；95% CI 1.07–1.19）；男孩分别为2022年高8%（PR 1.08；95% CI 1.02–1.14）、2023年高10%（PR 1.10；95% CI 1.04–1.16）、2024年高16%（PR 1.16；95% CI 1.09–1.22）。进一步调整背景变量后，关联仅在2024年保持显著：女孩PR 1.09（95% CI 1.02–1.15），男孩PR 1.08（95% CI 1.02–1.15）。粗模型与完全调整模型之间的估计衰减为女孩63.3%至106.6%，男孩70.0%至100.0%；2022年关联在调整后完全被吸收，2024年约三分之一原始幅度保留。
3.4 连续分析：每10个百分点互联网接入增量：研究人员将接种覆盖率和互联网接入均按连续尺度建模。粗模型中，家庭互联网接入每增加10 p.p.，女孩覆盖率增加1.87至2.13 p.p.，男孩增加3.10至3.77 p.p.。完全调整后，估计范围为0.37至1.04 p.p.，并在六个性别—年份层中的五层保持统计显著，例外为2022年女孩。具体而言，女孩2023年增加0.59 p.p.（95% CI 0.12–1.06），2024年增加0.81 p.p.（95% CI 0.37–1.25）；男孩2022年增加0.76 p.p.（95% CI 0.19–1.33），2023年增加0.86 p.p.（95% CI 0.25–1.46），2024年增加1.04 p.p.（95% CI 0.50–1.58）。
3.5 宏观区域分层分析：按五个巴西宏观区域分层后，女孩中北部和南部呈正相关且显著：北部2023年每10 p.p.互联网接入增加1.66 p.p.（95% CI 0.07–3.24），2024年增加1.47 p.p.（95% CI 0.05–2.89）；南部2023年增加0.99 p.p.（95% CI 0.16–1.83），2024年增加1.51 p.p.（95% CI 0.72–2.31）。东南部系数为负（?0.83至?0.89 p.p.）但未达显著；东北部和中西部无显著关联。男孩中北部2022年增加1.75 p.p.（95% CI 0.26–3.24），2023年增加1.95 p.p.（95% CI 0.21–3.70）；南部2023年增加1.33 p.p.（95% CI 0.04–2.63），2024年增加1.70 p.p.（95% CI 0.52–2.88）；东南部2023年为?1.61 p.p.（95% CI ?2.91至?0.31），2024年为?1.59 p.p.（95% CI ?2.76至?0.42），表明高家庭互联网接入市镇中男孩接种覆盖率较低；东北部和中西部无显著关联。
3.6 空间分布：研究人员使用2022—2024年市镇HPV VC中位数与互联网接入构建双变量地图，发现两类指标存在明显地理异质性。女孩处于最高接种覆盖率类别的市镇在视觉上多于男孩；互联网接入与HPV VC的联合分布显示显著地区差异。
讨论总结：研究显示女孩HPV VC在整个时期始终高于男孩；家庭互联网接入在全国明显不平等，中西部、南部和东南部高接入市镇比例最高，东北部和北部最低。较高互联网接入市镇显示较高接种覆盖率，但该关联在时间和地域上均不均匀：2024年在两性中一致观察到，前几年一致性较低，且男孩中幅度更大。宏观区域中，北部和南部为正相关，东南部男孩为反向关联。研究人员指出，男孩覆盖率从2022年至2024年的显著增加不应仅归因于互联网接入，可能部分反映2024年采用单剂次方案以及2017年男孩较晚纳入国家接种规划。高互联网接入的区域分布不平等与Nakayama et al.基于279186名巴西人数据描述的区域不平等、住房特征和互联网接入水平一致，该研究还发现城市家庭互联网接入为88.5%，农村家庭为53.2%。互联网接入与HPV接种覆盖率关联的宏观区域差异强化了巴西HPV接种既有地理异质性。北部正关联可能因医疗可及障碍较大，互联网连通性可能代表更广泛的结构优势并促进健康信息和沟通；在更发达且高度联网的南部和东南部，互联网接入差异可能较少指示有利接种条件，而卫生组织、疫苗接种服务可及和本地化沟通策略可能更重要。Hong et al.在中国45岁及以上成人中观察到互联网接入与社区便利设施相关，但与卫生设施或社区组织无关，并提出互联网接入是一种社区资源，城市居民更可能使用互联网；其还指出自我报告健康与互联网使用显著相关，互联网虽易获取健康信息，也可能产生信息获取不平等。研究人员认为，高互联网接入市镇高HPV接种覆盖率患病率更高，与Sobral Filho et al.发现网络搜索量与接种覆盖率相关一致，但此类研究通常未考虑互联网接入背后的社会经济条件。本研究中2022年和2023年完全调整后关联消失，提示互联网接入与更广泛的市镇社会经济和基础设施条件密切交织，这些条件也可能影响预防性卫生服务可及；2024年关联持续则提示互联网接入的相关性可能随政策和接种背景变化。Santos et al.对巴西青少年的全国分析显示，HPV疫苗摄取受相互关联的教育、社会经济地位和医疗可及性因素影响，数字媒体健康信息接触与更高HPV接种摄取相关。公共卫生教育、医患开放对话、高质量健康信息对支持知情健康决策重要。数字干预如短信提醒、电子健康记录提醒、教育视频、教育应用和社交媒体活动具有前景；TikTok等平台可促进HPV预防和接种信息传播，也可能快速传播不准确或误导性健康信息。研究优势包括全国范围、官方公开数据库、三年时间跨度、区域分析、互补分析策略和敏感性分析；局限包括生态设计不能推断个体因果，仅评估互联网接入可及性而非使用其搜索HPV信息，教育程度和肤色/种族来自18岁及以上人群，混合种族类别，缺少收入、城市化、人口密度和初级保健供应，人口分母固定，超过100%的覆盖率截断，以及单剂次方案过渡影响年份可比性。研究人员认为需要纵向和个体水平研究确定互联网接入是否独立影响HPV接种，并区分其潜在信息效应与社会经济决定因素和卫生服务可及性相关效应。
研究结论翻译：研究人员的研究识别了巴西互联网接入的区域不平等，中西部和南部高接入市镇比例较高，北部和东北部比例较低，同时女孩HPV疫苗接种覆盖率始终高于男孩。在市镇层面，更高互联网接入与更高疫苗接种覆盖率相关，尽管该关联仅在2024年一致观察到，且在男孩中幅度更大。在宏观区域，该关联在北部和南部为正，在东南部男孩中为反向，表明其方向在全国范围内并不一致。这些发现强调，在考察巴西市镇HPV疫苗接种覆盖率时，应考虑互联网接入不平等和地域背景。
