《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Barriers and Facilitators to the Implementation of Midwifery Centers in Low- and Middle-Income Countries: A Scoping Study
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基于机构的分娩（facility-based birth）是降低孕产妇和新生儿死亡率的重要策略，但机构化（institutionalization）也与过度医疗化和不尊重照护相关。助产中心（Midwifery Centers, MCs）可能提供一种替代方案，但
基于机构的分娩（facility-based birth）是降低孕产妇和新生儿死亡率的重要策略，但机构化（institutionalization）也与过度医疗化和不尊重照护相关。助产中心（Midwifery Centers, MCs）可能提供一种替代方案，但其在低收入和中等收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）的实施证据仍然有限。本研究探讨了LMICs中MC实施与运作的障碍和促进因素。一项于2020年开展的范围综述（scoping review）识别出15篇文献。2020年访谈了10名关键知情人（key informants），以补充文献发现并加以情境化。研究结果进行主题分析，并纳入SWOT框架（SWOT framework）组织。2026年进行的文献更新额外识别出13篇文献，最终纳入28篇文献。促进因素包括助产士的有利环境、内部标准、可持续融资、以社区为中心的照护和专业合作。障碍包括劳动力和教育差距、专业和监管认可不足、卫生系统整合薄弱以及孕产妇照护基础设施不足。专家洞见通过强调实际实施挑战补充了文献。成功的MC实施需要情境敏感的方法，并得到充分的卫生系统基础设施、专业自主权和功能性转诊网络的支持，以实现安全和尊重的孕产妇照护。
研究背景方面，可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs）3.1和3.2要求到2030年将全球孕产妇死亡率降至每10万活产低于70例，并将所有国家新生儿死亡率至少降至每1000活产12例。然而，2023年全球孕产妇死亡率仍为每10万活产197例，全球约26万孕产妇死亡，其中92%发生在低收入和中低收入国家。多数死亡可通过熟练卫生专业人员，包括专业助产士，在分娩前后及时适当照护而预防。全球围产结局受到“too little too late”和“too much too soon”双重现象影响：前者指妇女未获得及时充分照护，后者指不必要、过度且可能有害的照护，如分娩干预增加而结局未相应改善。许多LMICs同时面临部分妇女“too little too late”和另一部分妇女“too much too soon”的双重负担。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）将助产模式照护（midwifery models of care）定义为助产士在其完整实践范围内自主工作，并作为跨学科团队一部分，在整个照护连续体中作为妇女和新生儿主要照护者。助产可对母婴健康产生关键影响；近期证据估计，到2035年普遍覆盖助产士提供的干预可避免约三分之二的孕产妇和新生儿死亡及死产，每年挽救约430万生命，并满足约90%基本性、生殖、孕产妇、新生儿和青少年健康干预需求。但助产潜力仍受助产教育和工作力投资不足、监管、专业和卫生系统障碍限制。《State of the World’s Midwifery 2021》估计全球短缺约90万名助产士。更近期WHO指南强调，转向助产模式照护需要支持性政策和监管、工作力发展、治理、可持续融资、社区参与以及更广泛卫生系统整合。助产中心（MCs）被定义为使用助产模式照护提供分娩及性生殖健康照护的卫生保健机构，提供安全、满意、以妇女为中心照护并减少干预。MCs已在全球超过56个国家被识别，在至少24个LMICs中被映射，但许多未进入同行评议文献。MC与更广泛助产士主导照护（midwife-led care）不同，MC是围绕助产模式组织的确定卫生保健机构。MCs常提供家庭式环境，所需基础设施可能少于传统产科机构，可设在社区并提供本地可及孕产妇照护。通过减少文化和地理障碍，MCs可能改善服务不足人群获得尊重和文化适宜照护的机会，并为助产士提供自主实践环境。多国研究已识别优质助产照护、可持续融资、社区认可、功能性转诊系统、跨学科合作以及支持性领导和治理为MC成功运作的重要条件。尽管MCs在LMICs中比以往记录更广泛，但其组织、特征、实施、影响和成本仍存在重要证据缺口。因此，研究人员开展范围综述，以广泛映射LMICs中MC实施和运作的障碍与促进因素，识别知识缺口，并通过关键知情人咨询补充和情境化文献发现。
关键技术方法方面，研究人员采用范围综述方法，遵循Arksey and O’Malley框架，并参考Levac et al.建议，按PRISMA-ScR报告。障碍被定义为阻碍进展的情况或障碍，促进因素被定义为使行动或过程更容易的事物。原综述于2020年4月15日检索MEDLINE/PubMed和Maastricht University LibSearch，并检索Google Scholar、组织网站和参考文献，纳入2005—2020年英文同行评议和灰色文献。使用PCC框架制定检索策略。经标题摘要和全文筛选，原综述纳入15篇文献。2020年5—7月，研究人员通过视频对10名关键知情人进行半结构化访谈，采用目的抽样和滚雪球抽样，纳入在LMICs实施、管理或工作于MCs的专业人员，以及研究MC实施的助产学者。访谈转录后按Braun and Clarke进行主题分析，NVivo 12管理数据，并以SWOT框架组织内部优势、劣势和外部机会、威胁。2026年8月更新检索CINAHL、Scopus、Web of Science和PubMed，覆盖2020—2026年，额外纳入13篇文献，最终共28篇。样本来源包括LMICs的关键知情人，其中一名参与者ID5所在地特立尼达和多巴哥后被识别为高收入国家。研究未进行正式质量评价或偏倚风险评估。
研究结果方面，3.1 纳入文献：原检索识别2064条记录，去重后1628条经标题摘要筛选，83篇全文评估，最终原综述纳入15篇；2026年更新检索识别639条记录，去重后306条独特记录，44篇全文评估，最终新增13篇，共28篇。3.2 关键知情人咨询：10名关键知情人接受访谈，其中9人描述独立式助产中心经验，1个中心与产科单元相邻。3.3 优势（Strengths）为内部促进因素。3.3.1 助产士的有利环境：文献和访谈表明，急诊技能培训、专业监督、专业发展、高度自主、支持生理分娩、尊重照护、适当薪酬、足够休息、规范工时、汇报与专业反思、相互支持以及学徒制自主助产培训，可赋权助产士、预防倦怠并促进长期留任。3.3.2 财务可持续性：可持续融资模式可支持高标准的 staffing、物资和药物；非政府组织（Non-Governmental Organization, NGO）非营利模式被认为最可行，可获取公共和私人资源，独立于资金不足的公共卫生系统，并提供免费或可负担服务。经济评估显示不同地点运营成本差异大，部分MC以更低成本取得更好健康结局。免费或补贴服务可提高利用，尤其弱势人群，但可能带来可持续性挑战并影响MC照护的感知价值。3.3.3 内部标准：基于助产模式制定内部标准可支持高质量照护；操作标准、认证、明确转诊和急诊协议、转移指征、转移方式、预期时长、对应机构和专业合作方，以及足够急诊物资均重要。标准可分为以父母为中心、以提供者为中心和以行政为中心。3.3.4 数据收集与评估：数据收集可监测和评价结局指标、改进质量管理，并在与政策制定者和其他卫生专业人员对话时展示MC结局；数据记录、定期监测和基准比较是质量保证和持续改进的重要部分。3.3.5 以社区为中心的照护：社区接受和MC利用可通过建立关系与信任、地理和财务可及性改善；在危地马拉农村，整合传统接生员和文化熟悉实践可提高社区接受和利用；乌干达妇女重视尊重、可及、可负担和回应个体需求的照护。需求评估、社区外展、提供孕产以外初级性生殖健康服务可加强关系、支持和资金。3.4 劣势（Weaknesses）为MC可控范围内的障碍。3.4.1 人员招聘：缺乏充分准备并愿意在MC模式工作的助产士；助产士常仅在医院医疗模式中受训，未准备好在MC提供自主照护；不同培训路径导致能力差异、摩擦和竞争，需再培训以符合MC标准。3.4.2 知识缺口：既往教育存在三方面缺口，即生理分娩培训不足导致过度干预、急诊管理技能不足、以人为本照护知识不足并倾向不尊重实践；持续专业发展、支持性监督和指导重要。3.4.3 人员保留：助产士可能因情感和身体耗竭及外部批评而倦怠；工作负荷过大、工作力短缺、专业支持不足挑战保留；倒班偏好、缺休息、通勤安全危害、出国机会、不愿与传统接生员（traditional birth attendants, TBAs）合作等影响保留；外国受训助产士因缺乏本地语境和语言技能且停留短，策略不可持续。3.4.4 商业技能缺乏：MC领导缺乏创业知识可能抑制运作，商业领导、管理和规划技能对实施、资助和维持MC关键；助产教育常缺乏商业领导内容。3.4.5 时间和资源投入：建立和维持MC需要大量时间、精力、金钱和情感投入，用于培训助产士、获得社区信任、寻找和培训人员、建立与卫生专业人员、机构、保险公司和政府伙伴关系；责任保险支付和维持免费照护的财务压力加剧障碍。3.4.6 与卫生系统隔离：隔离是MC运作主要障碍，功能性照护网络整合是可持续实施前提；未在政府视野中会使MC在政策制定中处于不利，若实践不安全或结局差，易受其他卫生专业人员和政府审查。3.5 机会（Opportunities）为超出MC控制的外部促进因素。3.5.1 客户满意度：客户满意和推荐是重要促进因素；乌干达证据显示妇女偏好MC照护与尊重、尊严、个体化支持、自主和可及性相关；将TBAs整合为doula可提高孟加拉国MC服务利用；积极分娩体验和推荐增加求诊人数、激励助产士、促进社区接受和整合。3.5.2 MC网络和指南：需要基于证据、全球适用的MC质量和安全标准；全球操作标准已在8国试点，包括43条标准，涵盖妇女尊严、照护提供者质量和社区行政标准；全球认证过程在海地、乌干达和南非6个MC试点，可能支持持续质量改进、卫生系统整合和可持续性；国家和国际MC网络有助于制定标准、交流知识、学习最佳实践，国际框架有助于获得地方政府支持和认可。3.5.3 强专业合作：与其他孕产妇照护利益相关者的专业合作和支持是重要促进因素；与附近医院合作促进转诊；与产科医生和儿科医生合作提供临床后备；与助产协会、教育机构、政府、保险、实验室和急诊服务合作支持政策对话、整合、认证和资金；TBAs可作为可信社区行动者，作为分娩陪伴或doula，支持偏远地区外展、交通和文化响应支持；策略包括邀请利益相关者参观、制定共享转诊协议、提供临床实习、发展协作照护模式。3.6 威胁（Threats）为超出MC控制的外部障碍。3.6.1 缺乏MC法律类别：缺乏法律类别威胁实施，可能阻止其充分发挥潜力；未注册MC可能面临法律制裁、罚款或起诉；墨西哥因缺乏认可法律类别限制正式运作，一些中心注册为其他卫生类别；MC因数量少、政府反对院外分娩、认为不安全不卫生，难以获得许可和资金，只能寻找法律漏洞，如注册为医院或家庭分娩机构。3.6.2 缺乏对助产士的认可和支持：对专业助产士认可不足是常见障碍；对MC实践范围和污名影响认可和跨专业合作；医生和政府常不熟悉助产模式，不信任助产士作为自主提供者；医生与助产士等级关系和不信任影响合作；妇女和家庭对医疗化分娩需求可使其绕过MC；专业认可和接受助产士自主角色仍是整合助产模式和MC的重要条件；访谈指出需要重新定义助产士角色，污名与认为院外分娩危险、混淆专业助产士与TBAs、其他自主助产士和MC不良事件有关；MC向医院转移时助产士和客户常受不尊重对待，导致MC人员更犹豫转诊；MC以人为本照护不被医院人员理解，助产哲学挑战许多LMIC卫生和孕产系统中既定等级和父权结构，部分反对植根于系统性性别不平等。3.6.3 缺乏充分后备系统：MC运作受缺乏充分后备系统威胁；若高层照护资金不足且只能提供次标准照护，MC无法有效运作；墨西哥转诊路径依赖接收机构，转至公立医院常无沟通，转至私立医院可更多合作并有时继续助产士参与；道路差或缺乏急救服务可延迟转诊；仅存在转诊系统不能确保有效后备，偏远地点、交通和设备不足、基础设施差可阻碍及时获得高层照护；孟加拉国罗兴亚难民营MC证据显示交通、安全和通信基础设施薄弱是转诊和随访障碍；访谈确认公立三级设施有时难到达、拥挤且资金不足，缺乏产科人员、急救药物和物资，一些转诊设施资源少于MC，导致转诊后无法适当治疗，并激励MC偏好私立机构，但私立对妇女更不可负担。
讨论部分总结：文献综述和更新识别了与MC人员准备、可持续性和卫生系统整合相关的障碍和促进因素。10名关键知情人访谈补充了现有知识，并将额外主题纳入SWOT分析。总体SWOT分析揭示个体、地方、国家和国际层面的障碍和促进因素。多数优势在MC影响范围内，但MC关键依赖外部支持，包括与卫生专业人员、机构、政府和MC网络合作。障碍如缺乏对助产士认可和支持、工作力挑战、后备系统不足，可归因于更广泛系统问题，包括助产模式在孕产系统中整合有限和卫生系统资源不足。成功MC实施不能仅通过加强单个中心实现，而依赖其整合到更广泛卫生系统，包括支持性治理、专业合作、功能性转诊系统和承认助产士为自主照护提供者。自原综述以来，越来越多文献研究LMICs中MC实施和整合；本研究结果与更近期证据基本一致，尤其关于助产士有利环境、工作力准备、社区参与、支持性领导和治理及更广泛卫生系统整合。这些发现也与LMICs优质助产照护和助产士主导照护的专业、经济和社会障碍一致。MCs以助产模式为基础，但关于更广泛助产士主导照护的发现不能自动推广到MC实施，因为建立和维持专门机构涉及额外组织、财务、监管和基础设施要求。SWOT分类中内部和外部因素可相互强烈影响，分类依赖具体语境。资金说明这种相互依赖：MC可影响融资模式，也依赖社区、政府和捐赠者。隔离和缺乏整合被识别为障碍，但Laako指出一些自主助产士将独立于既定医疗系统视为优势并希望保持。与TBAs合作可增强MC运作和覆盖，但在某些情境可能因TBAs受其他卫生专业人员污名化而成为障碍。理论上，高质量MC有潜力通过可及高质量服务改善LMICs母婴健康，解决“too little too late”，并通过关注生理分娩和尊重照护减轻“too much too soon”。因此，有提议将MC从少数模式扩大为更广泛可用模式。然而，本研究结果质疑在LMICs采用“一刀切”扩大MC，因为财务可持续性和以社区为中心照护等促进因素依赖情境和个体化方法。每个MC成长为成功可持续机构需要时间、关系建设和适应周围社区需求。文化适宜性、财务可及性和对妇女的个体化关注是MC重要优势。快速扩大若未保留情境响应性和照护质量，可能与此冲突。近期实施研究支持情境敏感视角，显示不同LMIC环境中MC成功实施所需条件差异大，强调适应本地卫生系统、社区和可用资源。假设成功单个MC可普遍复制可能过于简单，忽视使模型以人为本、可持续和安全扩大所需结构性投资和卫生系统变革。讨论提出四个需改革领域：4.1 促进助产模式，强调在现有孕产照护结构中促进助产模式，MCs只能在承认和支持助产模式的卫生系统和文化中繁荣；需要加强助产士专业自主、参与决策和认可，解决性别和专业等级。4.2 发展国际MC标准和研究，原研究显示需要全球MC标准，此后已开发并试点全球操作标准，近期发展和评估全球认证过程；仍需研究这些标准和认证在不同情境的实施和影响，持续收集和发表MC结局及实施数据；仅存在MC或助产士主导模式不能确保尊重照护，应将尊重和以人为本照护标准纳入质量评估和认证。4.3 投资卫生系统，需要投资所有层级孕产妇卫生设施和基础设施，不仅针对设施分娩可及性和利用，也改善设施内照护质量；公共卫生系统、孕产妇照护基础设施和高质量助产士主导照护投资对MC成功实施、整合和公平可及关键。4.4 加强助产，LMICs需加强助产士专业角色和实践范围；ICM基本助产实践能力提供国际框架；助产教育应准备助产士具备自主实践所需全部能力，包括临床和尊重、权利为本、以人为本照护能力；ICM全球助产教育标准要求课程培养学生作为自主从业者并纳入ICM基本能力；可让助产学生在MC完成部分实践培训，体验自主和全范围助产照护；助产协会需发展和加强，代表专业、倡导支持自主助产实践监管框架，并为MC创造有利政策环境。4.5 优势和局限，原研究时少有研究全面评估LMICs中MC实施和运作促进和障碍；专家咨询增加价值，代表广泛地理范围并提供实践洞见；SWOT格式支持助产士和政策制定者规划和实施，但需适应本地情境和社区；范围综述方法允许广泛映射并突出缺口；文献更新加强研究。局限包括原研究由欧洲助产士开展，反映欧洲中心视角；专家咨询抽样可能偏向教育水平高、国际或学术参与多的助产士，许多本地MC和助产士可能代表性不足；未进行正式质量评价或偏倚风险评估；一名关键知情人ID5所在特立尼达和多巴哥被世界银行列为高收入国家，不符合LMIC标准，但事后敏感性检查显示其贡献主题均由至少三名其他关键知情人独立 corroborated，排除不改变主题结构；将LMICs合并存在局限，因卫生系统、助产教育、监管、文化、资源和孕产照护结构差异大；使用的MC定义可能无法确定所有文献中MC是否完全符合；因研究有限，alongside和freestanding MC合并考虑；原文献检索和专家咨询与发表之间时间间隔长，期间证据和国际格局显著演变，虽进行文献更新但未重复专家咨询；原研究作为硕士论文受时间和资源限制。4.6 未来研究方向，应在特定国家和卫生系统情境中研究MC实施和运作，而非将LMICs视为同质群体；关注freestanding和alongside MC差异、新兴操作标准和认证机制的实施和影响、MC可持续整合到更广泛Networks of Care所需条件；未来研究应包括本地助产士、妇女和社区，确保未来模型和实施策略反映本地优先事项和视角。
结论部分翻译：总之，本研究识别了LMICs中MC实施和运作的多种障碍和促进因素，这些因素既在MC直接控制之内，也在其之外，许多密切相关。在更大规模上，需要全面跨部门方法为其实施和整合创造有利环境。这些方法包括促进助产模式照护并解决卫生保健系统内性别和专业不平等，加强和实施国际MC标准和认证机制，投资卫生系统和转诊基础设施，以及加强助产教育、专业自主权和代表性。尽管一些环境缺乏此类有利条件，个别MC仍在较小规模出现并维持服务，其驱动力包括强烈愿景、大量时间、资源和耐心投入、关系建设以及使照护适应本地社区需求。它们的经验既展示了MC模型的潜力，也展示了情境敏感实施的重要性。不应假设成功的MC可普遍复制，扩大规模需要关注使其安全可持续运作的卫生系统、监管、专业和社区条件。如果成功实施并整合，MC有潜力帮助弥合“too little too late”与“too much too soon”之间的差距。第一，它们可为助产士提供自主实践和支持生理妊娠与分娩的有利环境，从而加强助产照护并减少不必要医疗化。第二，在社区层面，MC可改善公平获得高质量、文化响应和以人为本照护的机会，而其整合到功能性转诊系统可支持不同照护层级之间的连续性。最后，它们可提供一个空间，通过尊重、知情和有尊严的助产照护，在妇女分娩过程中赋权和支持妇女。当MC能够充分发挥其潜力时，其照护可对妇女、婴儿及其社区产生持久积极影响。
