导管原位癌及乳腺癌前病变治疗的现有方法和新兴策略

《Cancer Treatment Reviews》：“Current approaches and emerging strategies in the treatment of ductal carcinoma in situ and premalignant breast lesions”

　　

摘要

导管原位癌（DCIS）和乳腺癌前病变代表一种异质性的非侵袭性乳腺肿瘤谱，其向侵袭性乳腺癌进展的潜力各不相同。

筛查性乳腺X线摄影的广泛应用导致DCIS检出率显著增加，引发了对过度治疗的担忧，并凸显了风险适应性管理策略的必要性。

DCIS目前的标准治疗包括保留乳房手术或乳房切除术，行保留乳房手术（BCS）后通常辅以辅助放射治疗以降低局部复发风险。

对于激素受体阳性的部分患者，建议使用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂进行内分泌治疗，以降低同侧和对侧事件的发生风险。

然而，尽管局部控制得到改善，这些干预措施并未持续显示出生存获益，促使对治疗强度进行重新评估。

新兴策略旨在通过整合临床病理因素与分子及基因组谱分析来个体化治疗，以更好地分层评估复发和进展风险。

正在进行的临床试验正在评估对精心选择的低风险DCIS患者进行积极监测，以及可能安全地省略放疗或手术的降级治疗方案。对于非典型导管增生等癌前病变的管理越来越强调风险降低、监测和以患者为中心的决策。

本综述旨在总结DCIS和乳腺癌前病变管理中当前的治疗方法和新兴策略，重点关注风险分层、治疗降级以及未来向个性化医疗发展的方向。

引言

乳腺癌是全球女性中最常见的癌症，2012年至2021年间发病率每年增长近1%；然而，这一增长主要集中在早期和激素受体（HR）阳性疾病[1]。

诊断数量的增加主要与乳腺X线摄影筛查项目的广泛实施有关，这些项目不仅可以检出侵袭性乳腺癌（IBC），还可以检出乳腺前侵袭性病变（如导管原位癌DCIS）以及恶性潜能不确定的病变（如小叶原位癌LCIS和非典型导管增生ADH）[2]。

DCIS是一种非侵袭性形式的乳腺癌，通常被认为是癌前病变或侵袭性乳腺癌的前驱病变。然而，由于并非所有DCIS病变都会进展为IBC，DCIS目前被视为非必然前驱病变[3]、[4]。未经治疗的DCIS在15年时局部复发风险（包括侵袭性复发）接近25%，其中高级别核分级和存在粉刺样坏死是与发展IBC风险直接相关的主要预后因素[5]。

LCIS通常无法通过临床检查或常规影像学手段检测，常在乳腺活检时偶然发现或与侵袭性小叶癌（ILC）同时出现[6]。历史上，LCIS主要被视为侵袭性乳腺癌的风险标志物，而非真正的前驱病变[7]。事实上，诊断LCIS后发展侵袭性乳腺癌的风险估计10年约为7%，低于未经治疗DCIS的潜在风险[8]。然而，分子研究表明LCIS与同步性ILC之间存在遗传相似性，提示LCIS也可能代表ILC发展过程中的前驱病变[9]。

多种良性乳腺病变具有重要的临床意义，包括ADH，基于这些病变之间显著的临床和形态学相似性，ADH被认为是DCIS的直接前驱病变[10]。ADH也被认为是乳腺癌的危险因素，约18%的ADH确诊女性会在诊断后12年内发展为乳腺癌[11]。

这些乳腺病变的管理主要以手术为主，可考虑联合放疗和系统性辅助或化学预防治疗，如内分泌治疗。然而，在局部区域治疗后再加用化学预防性内分泌治疗的获益仍有争议，尤其是对于LCIS和ADH[12]。

本叙述性综述旨在总结DCIS多学科管理的最新证据，并简要关注LCIS和ADH，以及他莫昔芬和芳香化酶抑制剂（AI）作为化学预防策略的疗效。

章节片段

DCIS多学科管理的组织病理学基础

从组织病理学角度看，DCIS是起源于终末导管小叶单位的乳腺肿瘤性病变。其特征为凝聚性肿瘤细胞的非侵袭性增殖，局限于乳腺导管小叶系统内[13]。

DCIS可表现出多种结构模式，包括实性、筛状、微乳头状和乳头状模式。组织病理学分级基于细胞核形态学，可分为低级别、中级别或高级别DCIS

DCIS多学科管理的影像学和外科基础

由于筛查项目的广泛实施和影像技术的进步，DCIS在全球范围内越来越频繁地被诊断，约占乳腺癌诊断的25%，在影像学评估中通常表现为BI-RADS 5类（R5）病变[10]。

DCIS通常通过经皮活检程序诊断，包括粗针穿刺活检（CNB）或真空辅助活检（VABB）。从影像学角度看，DCIS最常通过...检出

放射治疗在DCIS多学科管理中的作用

DCIS患者BCS后放疗可显著降低原位和侵袭性同侧乳腺复发的风险；然而，其似乎并不能改善乳腺癌特异性死亡率或减少远处复发[22]、[23]、[24]、[25]。

因此，对于部分患者，尤其是存在显著合并症的高龄患者，BCS后常规全乳照射（WBI）可能代表过度治疗，其同侧复发风险可能接近...风险

他莫昔芬

他莫昔芬已显示出作为侵袭性乳腺癌辅助治疗的有效性，治疗五年可改善总生存期（OS）和无病生存期（DFS），延长至五年以上的内分泌治疗可进一步观察到DFS获益[44]。

鉴于这些结果以及支持其作为化学预防药物潜在作用的前临床证据，五年他莫昔芬治疗的有效性在...高风险健康女性中得到了评估。

ADH和LCIS的化学预防性内分泌治疗：证据与临床角色

ADH和LCIS确诊患者发生乳腺癌的风险增加。然而，化学预防在临床环境中的疗效仍缺乏系统性量化评估。

化学预防性内分泌治疗已在LCIS或ADH确诊术后患者中进行了评估。特别是，四种内分泌药物（他莫昔芬、雷洛昔芬、依西美坦和阿那曲唑）已在该适应症下被研究用于乳腺癌化学预防，旨在降低...

讨论

ADH、LCIS和DCIS的诊断在全球范围内正在增加，代表了多学科乳腺疾病管理的重要组成部分。虽然ADH和LCIS患者在手术后较少由肿瘤内科医生评估，但在手术标本中确诊DCIS的患者通常在常规临床实践中进行管理。

基于AI和他莫昔芬的化学预防性内分泌治疗已被证明可有效降低ADH和...患者乳腺癌事件的发生率。

CRediT作者贡献声明

Tommaso Ruelle：撰写——初稿、构思、项目管理。Edoardo Chiappe：撰写——初稿。Chiara Lanzavecchia：撰写——初稿。Alessandra Fozza：撰写——初稿。Francesca Pitto：撰写——初稿。Raquel Diaz：撰写——初稿。Nicole Brunetti：撰写——初稿。Piero Fregatti：撰写——审稿与编辑。Matteo Lambertini：撰写——审稿与编辑。Lucia Del Mastro：撰写——审稿与编辑。Francesca Poggio：

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资金

本研究未获得公共、商业或非营利部门资助机构的任何专项资助。

利益冲突声明

作者声明不存在任何已知的与本文所报告工作相冲突的财务利益或个人关系。

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UO Clinica di Oncologia Medica, IRCCS Azienda Ospedaliera Metropolitana Genova, Genova, Italy