用于基底细胞癌切除术后鼻尖重建的90°叶瓣旋转岛状双叶皮瓣

《Environmental Epidemiology》：Island Bilobed Flap With 90-degree Lobe Rotation for Nasal Tip Reconstruction Following Basal Cell Carcinoma Excision

　　

摘要：双叶皮瓣是鼻重建中一种成熟的技术，传统设计上限制每叶的旋转角度以减少鼻翼畸形。岛状蒂设计通过消除皮桥允许更大的旋转自由度。我们报告了一例使用岛状蒂双叶皮瓣配合扩展的单叶旋转进行鼻尖重建的案例。一名 75 岁女性，高血压控制良好，鼻尖处发现 1 × 1 厘米结节型基底细胞癌。在局麻下切除肿瘤并保留 6 毫米切缘后，使用岛状蒂双叶皮瓣重建了 22 × 22 毫米的软骨膜上缺损。主叶和副叶各旋转 90 度，形成了扩展的累计转移弧。副叶以渐尖锐角配置结束，允许张力重新分布，无需进行 Burow 三角切除。皮瓣建立在保留的皮下血管蒂上。术后过程顺利。在 10 个月随访时，皮瓣显示出完全存活性，沿美学亚单位边界疤痕隐蔽良好，鼻尖投影保留，无鼻翼畸形，患者满意度高。温哥华瘢痕量表得分为 13 分制中的 0 分。无需修复手术。最终病理确认切缘清晰，最近切缘测量值为 4 毫米。岛状蒂双叶皮瓣配合扩展的单叶旋转代表了针对选择性鼻缺损的有效重建选择。通过消除皮桥，该配置促进了从鼻背募集组织，同时保持可靠的血供和可接受的美学结果。需要进一步研究以更好地界定其适应证和可重复性。

鼻尖基底细胞癌带来了独特的重建挑战，需要能够保留轮廓、投影和美学亚单位完整性的技术。1,2 双叶皮瓣最初由 Esser 于 1918 年描述 3，后由 Zitelli 完善 4，是下部鼻重建中一种成熟的选择，传统设计的总旋转弧度约为 90–100 度。5 这种配置旨在尽量减少并发症，如鼻翼移位和翻盖畸形。3
然而，鼻尖缺损可能受益于优先从更具延展性的鼻背而非相对无弹性的鼻翼区募集组织的替代皮瓣设计。在此背景下，基于皮下血管供应而非皮肤连续性的岛状蒂变体提供了增加的活动性和更大的皮瓣转移自由度。6,7
尽管关于双叶皮瓣的文献丰富，但岛状蒂配置对单叶旋转的影响仍未得到完全探索。我们报告了一例使用岛状蒂双叶皮瓣进行鼻尖重建的案例，其中每叶旋转了 90 度，超过了传统半岛设计中通常描述的每叶 45 至 60 度旋转。本案例说明消除皮桥如何扩展双叶皮瓣的旋转容量，同时在适当选择的患者中保持可靠的血供和有利的美学结果。

病例展示
一名 75 岁女性，高血压控制良好，鼻尖处发现 1 × 1 厘米结节型基底细胞癌，经皮肤穿刺活检确诊。讨论治疗方案后，计划进行手术切除和即刻重建。根据国家综合癌症网络指南，标记了 6 毫米的环周切缘。设计了一个岛状蒂双叶皮瓣，主叶沿右侧鼻背测量约 20 × 20 毫米，计划旋转 90 度，副叶朝向鼻侧壁测量约 22 × 15 毫米，也计划旋转 90 度以填充主供区。副叶以渐尖锐角配置结束，以便张力重新分布，无需进行 Burow 三角切除（图 1）。

图 1. 术前临床照片，显示鼻尖处基底细胞癌。

在局部麻醉下（1% 利多卡因和 1:100,000 肾上腺素，总量 8 毫升），在软骨膜上平面切除肿瘤，保留 6 毫米切缘。形成的缺损测量约 22 × 22 毫米，软骨外露，术中冰冻切片分析确认切缘无肿瘤。在软骨膜浅层的皮下平面提升皮瓣，保留肌腱膜层。解剖范围延伸至皮瓣边缘外约 1 厘米，所有皮桥均被切断以形成宽度约 12–15 毫米、厚度为 5 毫米的真正岛状蒂（图 2）。

图 2. 鼻重建双叶皮瓣设计和旋转技术的示意图。图示演示了主叶和副叶及其各自的旋转角度。

主叶旋转 90 度进入鼻尖缺损，随后副叶旋转 90 度填充供区。第三级缺损直接缝合闭合。使用埋藏 5-0 PDS 缝线和连续 6-0 快吸收肠线皮下缝合进行分层闭合。总手术时间为 55 分钟，失血量极少。术中皮瓣外观苍白，毛细血管充盈缓慢，归因于肾上腺素引起的血管收缩，无蒂部受损证据（图 3）。

图 3. 转移和植入后的双叶皮瓣术中照片。皮瓣以缝线固定在其最终位置。

术后恢复顺利。术后第 7 天，皮瓣显示完全存活性。1 个月时，愈合完全，疤痕隐蔽良好。10 个月时，观察到极佳的美学结果，鼻尖投影和对称性保留，无鼻翼畸形（图 4）。温哥华瘢痕量表得分为 13 分制中的 0 分。患者报告高度满意，无并发症或修复手术需求。最终病理确认结节型基底细胞癌，切缘清晰，最近切缘测量值为 4 毫米。

图 4. 术后 10 个月临床照片，显示极佳的美学结果，鼻轮廓对称，手术部位愈合良好，颜色和质地匹配满意。

讨论
本案例展示了使用岛状蒂双叶皮瓣每叶旋转 90 度成功进行鼻尖重建，这超出了传统半岛设计中描述的每叶 45–60 度。4,5 通过消除皮桥，岛状配置增加了旋转自由度，同时保持了可靠的血供和可接受的美学结果。
传统的 Zitelli 4 双叶皮瓣设计从鼻翼区侧向募集组织。在鼻尖缺损中，这种向量可能引入张力，损害鼻尖投影或导致鼻翼畸形。在本案例中，皮瓣定向从更宽且更具延展性的鼻背募集组织，将张力重新分布远离鼻翼边缘，并允许疤痕沿美学亚单位边界隐蔽。8 副叶的渐尖锐角终止实现了有效的张力消散，无需进行 Burow 三角切除。
岛状蒂配置是本次重建成功的关键。鼻尖有来自面动脉（角动脉）、鼻背动脉和鼻外侧动脉的强韧血供。9 保留宽度约 12 至 15 毫米、厚度为 5 毫米的蒂足以确保动脉流入和静脉流出。与限制活动度并增加扭曲风险的半岛双叶皮瓣不同，岛状设计允许每叶更大的旋转自由度，同时将次级畸形限制在第三级缺损处。
经典的 Zitelli 4 双叶皮瓣，使用每叶约 45 度旋转，旨在减少下部鼻重建中的鼻翼移位。这些建议假设保留皮肤连续性。Kelly-Sell 等 6 证明，上蒂双叶皮瓣可以重新定向用于向头部鼻缺损，支持了位置特异性修改的概念。此外，Monarca 等 10 报道岛状皮瓣相比传统双叶皮瓣获得更优的温哥华瘢痕量表得分和更少的并发症。本案例在此基础上通过说明皮肤桥的切断允许在解剖条件有利的设置中增加单叶旋转，并重新分布张力而无需 Burow 三角切除，以及细致的分层闭合也可能有助于轮廓和疤痕质量的优化。（参见在线视频，演示了岛状双叶皮瓣每叶旋转 90 度的手术技术。它说明了将传统半岛设计转换为岛状蒂的关键步骤，允许总旋转弧度为 180 度。视频资料详细介绍了皮瓣设计、完全释放皮桥、皮下提升以及鼻尖重建的无张力植入。包括术后结果以演示该技术的美学结果。）

视频 1 演示了岛状双叶皮瓣每叶旋转 90 度的手术技术。它说明了将传统半岛设计转换为岛状蒂的关键步骤，允许总旋转弧度为 180 度。视频资料详细介绍了皮瓣设计、完全释放皮桥、皮下提升以及鼻尖重建的无张力植入。包括术后结果以演示该技术的美学结果。

结论
岛状蒂双叶皮瓣是选择性鼻缺损的有效选择。通过消除皮桥，该配置促进了从鼻背募集组织，同时保持可靠的血供和可接受的美学结果。成功应用取决于合适的患者选择、保留足够的血管蒂以及细致的技术。尽管传统双叶皮瓣设计仍然是下部鼻重建的标准，但本案例表明，岛状蒂配置可能在解剖条件有利的鼻尖缺损中扩展双叶皮瓣的旋转容量。需要进一步研究以确认这些发现。

利益披露
作者声明与本文章内容无任何财务利益关系。

患者同意
患者提供了使用其图像的书面同意。