前循环大血管闭塞卒中血管内治疗后无效再通的预测因素：一项回顾性队列研究

《Frontiers in Neurology》：Predictors of futile recanalization following endovascular therapy for acute anterior circulation large vessel occlusion stroke: a retrospective cohort study

　　

背景：血管内治疗对急性前循环大血管闭塞有效，但无效再通仍然常见。识别其预测因素对于优化患者选择至关重要。 方法：这项回顾性队列研究纳入了311例接受成功血管内治疗的前循环大血管闭塞患者。患者被分为有效再通组（90天改良Rankin量表评分 ≤ 2，n = 150）和无效再通组（mRS > 2，n = 161）。比较了临床、影像学和手术变量。采用多变量逻辑回归识别独立预测因素，并使用受试者工作特征曲线分析评估预测模型。 结果：两组间的基线比较显示，年龄、性别、房颤、应激性高血糖比率、C反应蛋白、入院美国国立卫生研究院卒中量表评分、弥散加权成像梗死体积、DWI-阿尔伯塔卒中项目早期CT评分、手术尝试次数和手术时间存在显著差异。单变量和多变量逻辑回归分析确定，入院NIHSS评分（OR = 1.381，95% CI：1.113–1.713，p = 0.003）、DWI梗死体积（OR = 1.057，95% CI：1.025–1.090，p < 0.001）、DWI-ASPECT评分（OR = 69.240，95% CI：9.819–488.254，p < 0.001）、手术时间（OR = 1.011，95% CI：1.005–1.018，p < 0.001）和SHR（OR = 3.447，95% CI：1.302–9.129，p = 0.013）是无效再通的独立预测因素。结合这五个预测因素的联合模型实现了0.815的曲线下面积（敏感性：0.789，特异性：0.787，约登指数：0.576）。 结论：入院NIHSS评分、SHR、DWI梗死体积、DWI-ASPECT评分和手术时间是前循环大血管闭塞卒中血管内治疗后无效再通的独立预测因素。较高的NIHSS评分、升高的SHR、较大的梗死体积、较低的DWI-ASPECT评分和延长的手术时间会增加尽管成功再灌注但功能结局不良的风险。

研究背景与目的

急性前循环大动脉闭塞导致的脑梗死约占所有缺血性卒中的30%，是全球严重残疾和死亡的主要原因之一。多项多中心随机对照试验证实，血管内治疗是此类患者的有效治疗方法，并被纳入国际指南。然而，即使在成功实现血管造影再灌注后，仍有30%至60%的患者无法获得功能独立性，这种现象被称为无效再通。其潜在病理机制尚不完全清楚，可能涉及再灌注损伤和远端微栓塞。因此，识别无效再通的预测因素对于优化患者选择和改善预后至关重要。本研究旨在通过回顾性分析本中心接受EVT的前循环大动脉闭塞患者数据，探讨与无效再通相关的因素。

研究方法概述

这是一项回顾性队列研究，纳入了2018年1月1日至2023年12月31日在河源市人民医院因前循环大动脉闭塞性脑梗死接受EVT的患者。最终共纳入311例成功再灌注（定义为改良脑梗死溶栓分级≥2b）且有完整术前磁共振成像数据的患者。研究人员收集了患者的人口学特征、临床特征、实验室指标、神经影像学数据以及手术相关信息。功能结局通过术后90天的改良Rankin量表评分进行评估，将患者分为有效再通组（mRS ≤ 2）和无效再通组（mRS > 2）。采用单变量和多变量逻辑回归分析识别独立预测因素，并通过ROC曲线评估预测模型的区分能力。

研究结果

3.1 患者人口学与临床特征

有效再通组150例患者，女性占24.7%，中位年龄64岁；无效再通组161例患者，女性占40.9%，中位年龄67岁。两组在年龄、性别、房颤比例、应激性高血糖比率、C反应蛋白水平、入院NIHSS评分、手术尝试次数、手术时间、DWI梗死体积和DWI-ASPECT评分方面存在显著差异。而在高血压病史、冠心病史、风湿性心脏病史、发病前mRS评分、血尿酸、肌酐、血脂、纤维蛋白原、全身免疫炎症指数、同型半胱氨酸、静脉溶栓、闭塞部位、mTICI分级、发病至穿刺时间及TOAST分型等方面未见显著差异。

3.2 与无效再通相关因素的多变量逻辑回归分析

单变量逻辑回归分析显示，入院NIHSS评分、DWI梗死体积、DWI-ASPECT评分、手术时间和SHR与无效再通显著相关。将这些因素纳入多变量模型后，入院NIHSS评分、DWI梗死体积、DWI-ASPECT评分、手术时间和SHR仍为无效再通的独立预测因素。其中，入院NIHSS评分的OR值为1.381，DWI梗死体积的OR值为1.057，DWI-ASPECT评分的OR值为69.240，手术时间的OR值为1.011，SHR的OR值为3.447。

3.3 模型的预测性能

ROC曲线分析显示，单个预测因素中，DWI梗死体积的AUC最高（0.743），其次为入院NIHSS评分（0.733）、SHR（0.610）、DWI-ASPECT评分（0.591）和手术时间（0.581）。而结合所有五个独立预测因素的联合预后模型表现出最佳的区分能力，AUC达到0.815，敏感性为0.789，特异性为0.787，约登指数为0.576。

讨论与结论

讨论部分总结

研究发现，入院NIHSS评分反映了基线卒中严重程度，较高的评分意味着更严重的神经功能缺损，即使成功再通也可能限制有意义的功能恢复。SHR作为应激性高血糖的综合指标，相比单纯入院血糖能更好地反映急性应激下的相对血糖升高，高血糖可通过氧化应激、炎症反应、血脑屏障破坏和微循环障碍等机制加重再灌注损伤。DWI梗死体积代表了不可逆神经元损伤的程度，较大的梗死体积即使成功再通也难以挽救足够脑组织以实现功能独立。DWI-ASPECT评分作为一种半定量的快速评估工具，较低的分值反映了更广泛的大脑中动脉区域受累，与较大梗死体积和更严重的基线神经功能缺损密切相关。手术时间延长可能增加围手术期并发症风险，如远端栓塞、血管穿孔和再灌注损伤，同时可能反映技术难度，延长脑低灌注时间，加剧缺血损伤。此外，研究还发现年龄、性别、房颤、C反应蛋白水平和手术尝试次数在单变量分析中存在组间差异，但在多变量模型中未保持统计学意义。研究局限性包括：单中心回顾性设计、样本量有限、缺乏mTICI 2c分级数据、缺乏灌注成像数据、大动脉粥样硬化型比例偏高、未纳入肺炎等术后变量，以及所有患者均行术前MRI可能延长了再通时间。

研究结论翻译

总之，这项回顾性队列研究确定了入院NIHSS评分、SHR、DWI梗死体积、DWI-ASPECT评分和手术时间是急性前循环大血管闭塞卒中患者接受血管内治疗后发生无效再通的独立预测因素。较高的入院NIHSS评分、升高的SHR、较大的DWI梗死体积、较低的DWI-ASPECT评分和延长的手术时间与无效再通风险增加相关。结合这五个因素的联合预测模型显示出良好的区分能力，凸显了其在早期风险分层中的潜在临床应用价值。这些发现可能有助于临床医生识别无效再通高风险患者，从而促进更个体化的治疗决策和优化的EVT患者选择。然而，仍需进一步的大规模、多中心、前瞻性研究来验证这些发现，并探索可能与该患者群体无效再通相关的其他因素。