时间、转移效应与质量调整生命年（QALY）：重新审视健康经济评估中的休闲与工作关系

《Medical Decision Making》：Time, Transfers, and the QALY: Rethinking Leisure and Work in Health-Economic Evaluations

　　

Kok和Koopmans¹提出了一个从社会角度出发的模型，在该模型中，个体在时间和预算限制的条件下，通过消费和休闲活动来最大化生命周期效用。该模型的新颖之处在于将消费和休闲纳入对质量调整生命年（QALY）的支付意愿（WTP）的考量中，并明确考虑了恢复时间——如睡眠、个人护理和与健康相关的自我护理——与工作及休闲时间并列。基于此，作者认为，在计算货币间接成本和效益时，应当将可用于工作和休闲的“时间总量”（即考虑到恢复时间后的实际可用时间）纳入分子，而不仅仅是工作小时数的变化，因为健康状态效用权重反映的是休闲和工作本身的质量，而不仅仅是投入的时间长度。对于延长寿命带来的效益，他们仅将税收变化视为一个额外的外部效应：患者因额外生命年而获得的收入和消费带来的私人效用已经体现在QALY的货币价值中，因为在模型中，QALY的价值取决于消费和休闲活动。相比之下，转移支付（例如社会保障和养老金）被视作再分配，而不是额外的社会资源。简而言之，他们将享受消费和休闲的能力或质量视为与健康相关的生活质量（HRQoL）的一部分，而工作和休闲时间数量的变化则被归入时间总量框架中单独评估：工作时间的价值按总工资计算，休闲时间的价值按净工资计算（对于非边际变化，则按净工资的一定比例计算）。

2）与这种结构一致，但并不能唯一确定这种关系，因为许多其他非可分离的形式——尤其是健康进入综合指标的CES函数形式，或者包含正向健康-消费和健康-休闲交互项的灵活交互模型——也可能产生类似的互补性。要区分这种乘法性质与其他形式，需要额外的识别证据或对隐含的缩放属性进行明确定义。

3和Gandjour⁴之后，我认为在保留QALY中健康效应的分析中，应该将生存者对基本需求（如食物、住房和衣物）的消费成本计入分子，并据此评估其是否超过一个外生的成本效益阈值λ（每QALY的欧元数）。这些消费是实现额外生存时间所带来的效用的必要条件。相比之下，在将QALY收益转化为货币价值的分析中（即在Kok和Koopmans的框架中，效益=ΔQALYs × 每QALY的WTP），不应单独加上生存者的消费成本，因为患者因额外生命年而获得的消费效用已经体现在每QALY的WTP中；相应地，相关的生产者收入也不应单独计算。在这种分布中立的货币计量 conventions 中，转移支付在社会账户中相互抵消；在寿命延长的情况下，唯一额外的项目是税收变化作为公共预算的外部性，而医疗资源的使用仍然计入分子。

第三，TTO值可能取决于时间范围；一些研究表明，当健康受损状态的持续时间较短时，TTO值会更高，尽管研究结果存在分歧（例如Attema和Brouwer⁵）。社会情感选择性理论认为，当主观时间稀缺时，个体会优先考虑具有情感意义且注重当下的活动，包括休闲⁶。因此，随着时间范围的缩短，休闲时间的边际价值可能会上升，这可以解释为什么在较短的时间范围内，人们更不愿意进行时间交换。这种机制可能补充——而不是替代——其他理论，如损失厌恶、时间偏好（持续时间-效用）曲线以及最大可忍受时间效应，这些理论认为在健康状况较差时，较短的时间可能更易于接受。综合来看，TTO可能部分内化了较短时间范围内的休闲时间量——这与作者假设QALY权重仅反映享受休闲的能力而非其数量的观点相悖。

7认为，随着失业时间的延长，心理健康会呈线性恶化，因为压力因素不断累积（如抑制求职尝试、財务压力增加、储蓄减少、维修延误），并描述了在长期失业后会出现非线性趋势和部分适应的阶段性模型。与此观点一致的是，Picchio和Ubaldi⁸指出，长期失业不仅会恶化后续的劳动力市场结果（未来收入和再就业），还会进一步损害健康，长期失业的害处比短期失业更大（同时承认存在异质性和识别挑战）。在这种背景下，实际上，特别是在有明显职业目标的年轻受访者中，交易年份可能部分反映了预期对就业能力和工作时间的后果，这与模型假设的工作相关时间效应不在健康相关生活质量（HRQoL）之外的观点相矛盾。

总之，该模型的结论依赖于乘法性质、分布中立的估值方式，以及假设休闲和工作时间的数量不计入HRQoL。然而，关于时间范围效应和失业持续时间的证据表明，从TTO估值中得出的QALY可能已经部分反映了与休闲和工作相关的时间后果。如果是这样，那么通过时间总量方法再次考虑这些效应可能会导致重复计算。

Afschin Gandjour, MD, PhD, MA
德国法兰克福金融与管理学院

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https://orcid.org/0000-0002-4262-8344